TÍTULO III
LEISHMANIOSE
CUTÂNEA CID 085.1 a 085.5
CODAR
– HB.VLC/CODAR 23.103
1.
Caracterização
Doença polimorfa da pele e
das mucosas, caracterizada pela presença de lesões nodulares ulcerativas, que
dão origem a úlceras indolores de bordas cortantes e bem marcadas e fundo
granuloso e avermelhado.
As lesões ulcerativas
podem ser simples ou múltiplas. As lesões metastásicas localizadas na mucosa
naso-buco-faríngea podem surgir imediatamente após o desaparecimento das lesões
cutâneas e, quando não tratadas, podem ser fatais.
O diagnóstico é feito pela
identificação de formas não flageladas da Leishmania brasilienses (no Brasil)
em esfregaços corados em material raspado ou aspirado de áreas próximas das
bordas das lesões. Nos casos crônicos, a reação intradérmica de Monte Negro
está indicada, da mesma forma que as provas sorológicas de imunofluorescência
indireta.
2.
Dados Epidemiológicos
a.
Agente Infeccioso
A doença é provocada por
um protozoário flagelado do gênero Leishmania.
No Brasil e no restante da
América do Sul a espécie responsável é a L. brasiliensis; na América Central,
México e sul do Texas é a L. mexicana, nos países mediterrâneos da Europa e da
África, no Oriente Médio, Índia, Paquistão e Sul da Antiga União Soviética é a
L. tropica.
Dentre todas, a espécie
mais agressiva é a Leishmania brasiliensis.
b.
Reservatórios e Transmissores
Na América do Sul, a
Leishmaniose é uma doença tipicamente enzoótica, transmitida esporadicamente ao
homem, quando o mesmo atua na selva.
Os reservatórios são
roedores silvestres, canídeos, marsupiais, preguiças e, em muitos casos, os
cães domésticos.
A doença é transmitida por
intermédio da picada de uma fêmea infectada de flebótomo que sugou o sangue de
um hospedeiro infectado. As formas infectantes atingem as glândulas salivares
de 8 a 20 dias e ficam em condições de serem inoculadas pela picada.
O flebótomo é conhecido
como birigüi no sul do Brasil e como mosquito-palha nas regiões Norte e
Nordeste. É pequeno, de cor amarela, corpo piloso e cabeça alongada e fletida
para baixo. Deposita seus ovos sobre a matéria orgânica, em locais úmidos,
quentes e sombrios.
Suga preferencialmente ao
crepúsculo e à noite, e sua picada produz coceira intensa e duradoura.
Durante o dia,
concentra-se nos arbustos sombrios do sub-bosque e seu raio de ação máximo
corresponde a 200 metros.
c.
Suscetibilidade e Resistência
A suscetibilidade é geral
e é normal o aparecimento de imunidade, inclusive heteróloga, após a cura da
lesão. Uma infecção benigna, provocada pela Leishmania tropica, cura
espontaneamente e confere imunidade para a L. brasiliensis.
No entanto, infecções
ocultas podem ser reativadas após anos de cura aparente, e a ocorrência, a
posteriori, de lesões mutilantes pode estar relacionada com mecanismos de
hipersensibilidade.
d.
Mecanismo de Infecção
A forma flagelada só
ocorre no aparelho digestivo do inseto. Após inoculado, o protozoário perde o
flagelo e se instala nos histócitos (células do sistema retículo-endotelial)
localizados na derme, onde se multiplicam, até provoc ar a ruptura dos mesmos.
Embora, no Oriente Médio e
nos Países Asiáticos e Mediterrâneos, a Leishmaniose se comporte como uma
doença urbana e atinja todas as pessoas, inclusive as crianças, no Brasil é uma
doença de selva e só atinge os grupos profissionais que nela trabalham,
inclusive os militares das Unidades de Infantaria de Selva.
3.
Medidas de Controle
As medidas preventivas,
para serem eficazes, dependem do aprofundamento dos estudos sobre os
hospedeiros e sobre os transmissores.
Nas áreas de treinamento
militar, observa-se que, nas fases iniciais, o número de militares infectados é
elevado mas, nos anos subseqüentes, os índices de infecção iniciam um processo de
redução. É possível que este fenômeno decorra da fuga progressiva dos
reservatórios infectados e dos agentes transmissores dos campos de instrução.
A utilização de “redes de
selva”, com teto plástico e paredes laterais de malha muito fina, reduz os riscos
de picada durante a noite. A instrução das equipes para que evitem derrubar os
arbustos copados com facões reduz as possibilidades de levantar nuvens de
flebótomos, durante os deslocamentos nas florestas.
O uso de repelentes e de
roupas protetoras e a proibição de banhos de rios, nos horários vespertinos e
noturnos, contribuem para reduzir a contaminação.
A construção de
alojamentos telados e o rociamento com inseticidas das unidades residenciais
localizadas nas proximidades das áreas florestadas (200 metros) também
contribuem para a redução dos riscos de infecção.
Os esforços para
desenvolver uma vacina efetiva e eficiente devem ser redobrados.
Observou-se que soldados
que estiveram no Oriente Médio e foram contaminados com L. trópica, tiveram o
chamado “botão do oriente” e adquiriram resistência para a L. brasiliensis.
4.
Controle do Paciente, dos Contatos e do Meio Ambiente
· Não existe necessidade de notificação nem de
isolamento.
· O tratamento específico com antimoniais
pentavalentes (glucantime) e com a anfotericina B, nas formas muco-cutâneas, é
indispensável e obrigatório. O uso de pirimetamina (daraprin) e de quinacrina
(atebrina), como medicamentos de reforço, pode ser recomendável.
· Os esforços para o desenvolvimento da vacina
devem ser intensificados.
· Nos acampamentos, a aspersão de inseticidas
nas lonas das barracas e nos arbustos adensados, num raio de 200 metros, tem se
revelado um método eficiente de controle.
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