Síndrome Respiratória Aguda Grave - SARS
Cives - Centro de Informação em Saúde para Viajantes
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Informação Técnica
Em 12 de março de 2003 a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou um Alerta Global sobre a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome), uma pneumonia atípica grave, transmissível para contactantes próximos, inclusive profissionais da área da saúde, e ainda sem etiologia determinada.
Os primeiros casos desta doença ocorreram a partir de 16 de novembro de 2002, em Gunagdong (China).
Em 11 de fevereiro de 2003 a OMS recebeu a notificação sobre a ocorrência na província de Guangdong, de 305 casos de pneumonia atípica grave, 105 dos quais em profissionais da área da saúde. Ocorreram cinco óbitos, e em dois destes foi detectada a presença de Chlamydia.
Em 26 de fevereiro de 2003 foi identificado um caso de pneumonia atípica grave (caso índice), cuja etiologia ainda não foi estabelecida, em um paciente de 47 anos que adoecera logo após ter chegado a Hanói (Vietnã), depois de ter visitado a China, incluindo Hong Kong.
Após a internação, em um período de 4 a 7 dias, sete profissionais da área de saúde que haviam cuidado do caso índice adoeceram com manifestações semelhantes.
Em 13 de março o caso índice evoluiu para o óbito, logo depois de ter sido transferido para Hong Kong (China).
A epidemia de Guangdong, que possivelmente está relacionada com a ocorrida a partir do caso índice, continua em evolução e a causa ainda está sendo investigada.
Etiologia
Nos casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave que ocorreram depois do caso índice, os exames para determinação da etiologia (ELISA, PCR) não demonstram a presença de agentes conhecidos que poderiam estar envolvidos (influenza, parainfluenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, hantavírus etc.).
O achado de Chlamydia, uma bactéria que pode causar infecções respiratórias, foi possivelmente ocasional. A causa da doença é, muito provavelmente, um vírus.
Três vírus tornaram-se candidatos a possível agente da Síndrome
Respiratória Aguda Grave:
- O primeiro - seria um novo vírus da família dos paramixovírus (laboratórios da Alemanha e Hong Kong);
- O segundo - seria um metapneumovírus (laboratórios do Canadá);
- O terceiro - um novo coronavírus (laboratórios dos Estados Unidos, Alemanha e Hong Kong).
Na Alemanha, em material (swab de garganta escarro) de dois pacientes e no sangue de um deles, foram detectadas, por microscopia eletrônica, partículas morfologicamente semelhantes a um paramixovírus.
Achado semelhante foi feito na Universidade Chinesa de Hong Kong, com material de um dos pacientes.
Em 22 de março o Laboratório Nacional de Microbiologia do Canadá, informou ter encontrado "evidências" da presença de um metapneumovírus em amostras e 6 dos 8 casos em investigação.
Em 25 de março, nos Estados Unidos (CDC) foi divulgado o isolamento de um novo coronavírus, anunciado como possível causa da doença.
Outros laboratórios (Universidade de Hong Kong e Universidade de Frankfurt), utilizando testes moleculares fornecidos pelos CDC, também detectaram a presença deste novo coronavírus em diversas pessoas com a Síndrome Respiratória Aguda Grave.
Os paramixovírus e os coronavírus são duas famílias de vírus que podem causar infecções em animais vertebrados.
Em seres humanos, os paramixovírus causam infecções respiratórias (vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, metapneumovírus), sarampo, caxumba e encefalites (vírus Hendra e Nipah).
Alguns dos paramixovírus foram identificados recentemente, como o Hendra (1994), o Nipah (1999) e o metapneumovírus (2001). Este último pode produzir manifestações respiratórias semelhantes às do vírus sincicial respiratório.
Os coronavírus causam infecções respiratórias, sendo um dos mais freqüentes agentes etiológicos do resfriado comum.
Os paramixovírus (incluindo o metapneumovírus) e os coronavírus podem ser detectados em seres humanos com ou sem doença.
O novo coronavírus (veja microfotografia eletrônica) parece ser a causa mais provável da Síndrome Respiratória Aguda Grave - SARS.
O seqüenciamento genético do vírus foi
obtido no Genome Sciences Centre (Canadá) e nos CDC (Estados Unidos), a partir de culturas provenientes de
dois diferentes pacientes.
As análises sugerem que o vírus
associado à doença é diferente de todos os outros coronavírus conhecidos.
Para um grau de certeza maior, a incriminação definitiva de um agente como causa de uma doença deve ainda levar em consideração os postulados de Koch.
O possível papel do metapneumovírus e do novo coronavírus na gênese da Síndrome Respiratória Aguda Grave - SARS foi investigado na Holanda, através de um estudo em primatas (macacos).
Um grupo destes animais foi infectado com o novo coronavírus, outro com o metapneumovírus e um terceiro com o novo coronavírus e, em seqüência, com o metapneumovírus.
Os animais do primeiro e do terceiro grupo desenvolveram quadro compatível com a doença e os do segundo apenas manifestações discretas (rinite).
O novo coronavírus, portanto, parece atender aos postulados de Koch, uma vez que foi isolado em cultura a partir de casos da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS e foi capaz de reproduzi-la em primatas.
O metapneumovírus não foi capaz de
reproduzir a doença em primatas e nem, quando em associação com o novo coronavírus, de torná-la
mais grave.
Definição de caso
(01/05/2003) para efeitos de vigilância epidemiológica
Caso suspeito
1. Pessoa que apresenta:
• Febre (>38 °C);
• Tosse ou dificuldade respiratória (taquipnéia, dispnéia).
Uma ou mais das seguintes condições:
- contato direto* com um
indivíduo que seja um caso suspeito ou provável
de Síndrome
Respiratória Aguda Grave-SARS;
- história de viagem há 10 dias ou menos a uma área afetada**;
- residência em áreas afetadas.
2. Pessoa que tenha morrido de doença respiratória aguda, que não tenha
sido submetida à necropsia e uma ou mais das seguintes condições presentes há
10 dias ou menos:
- contato direto* com um
indivíduo que seja um caso suspeito ou provável de Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS;
- história de viagem a uma área afetada ou o residência em uma uma área afetada.
Caso provável:
1. Caso suspeito com radiografia de tórax com infiltrado compatível com pneumonia ou Síndrome da Angústia Respiratória;
2. Caso suspeito com necropsia compatível com Síndrome da Angústia Respiratória, sem causa identificada.
* Pessoas que moram, cuidaram, atenderam ou entraram em contato com qualquer material biológico de indivíduos com Síndrome Respiratória Aguda Grave.
** Área na qual está ocorrendo cadeia de transmissão local, informado pelas autoridades nacionais de saúde pública.
Critério de exclusão
• Um caso deve ser excluído como Síndrome Respiratória Aguda Grave se a doença puder ser totalmente explicada por um outro diagnóstico.
Casos notificados
Entre 1 de novembro de 2002 e 8 de julho de 2003 a OMS recebeu 8436 notificações de casos "prováveis" de Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS (sem acréscimo em relação ao boletim de 7 de julho), incluindo 812 óbitos. Deste total, 7433 pessoas já se recuperaram ou tiveram alta.
A epidemia de Guangdong está relacionada com os casos ocorridos a partir de 26 de fevereiro, o que a OMS passou a admitir oficialmente apenas em 26 de março.
Como o diagnóstico da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS é feito pela exclusão de outras doenças, o número e a origem dos casos podem ser alterados freqüentemente.
Em 28 de abril, a OMS retirou o Vietnã da lista de países onde ocorre transmissão da doença, em razão de não ter sido registrado novos casos por mais de 20 dias consecutivos (o dobro do período de incubação).
A transmissão local parece ter sido interrompida em todos os países, em 7 de julho de 2003. A partir de 8 de julho, o número de casos será atualizado apenas se houver alteração desta situação.
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Total 8436 (sem acréscimo de casos)
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** A OMS registrava como "'área de transmissão local limitada, sem evidencia de disseminação para a comunidade" de 12 até 30/04/2003 (veja a distribuição de casos por estado).
*** Diagnóstico retrospectivo feito na Inglaterra de duas pessoas que adoeceram (e tiveram alta) em fevereiro de 2003 nas Filipinas .
**** A OMS registrava como "área de transmissão local limitada, sem evidencia de disseminação para a comunidade", até 30/04/2003
# Preferível etimologicamente, em vez de "Cingapura"
## O Vietnã foi retirado da lista de países onde ocorre transmissão local da doença
Áreas com transmissão local recente
A OMS define uma área como de "transmissão local recente" aquela onde ocorreu transmissão da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS nos últimos 20 dias, de acordo com as informações das autoridades nacionais de saúde pública. A Inglaterra (Londres) e os Estados Unidos (áreas não informadas) foram retirados da lista por estarem há mais de 20 dias sem registrar transmissão na comunidade.
Em 14 de abril, a OMS retirou o Canadá (Toronto) da lista de países onde ocorre transmissão local recente da doença, em razão de não ter sido registrado novos casos por mais de 20 dias consecutivos (o dobro do período de incubação).
Em 20 de abril, pelo mesmo motivo, as Filipinas (Manila) também deixaram de constar da relação.
O Canadá informou à OMS a ocorrência de uma doença respiratória (com pneumonia) associada a dois hospitais de Toronto, o primeiro com 5 (em 22 de maio) e o segundo com 26 (em 24 de maio), totalizando 31 casos.
Por cautela, os doentes foram investigados como possíveis casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS.
A OMS, certamente também por cautela, manteve o status de Toronto como área onde não havia transmissão local recente até 25 de maio.
Em 26 de maio, 34 casos (8 prováveis e 26 suspeitos) ligados a quatro hospitais foram notificados à OMS que, então, incluiu o Canadá (Toronto) como área de transmissão local recente, sem recomendar restrição a viagens.
Em 30 de maio Singapura foi retirada da lista de países com transmissão local recente, por não ter registrado transmissão de novos casos por mais de 20 dias consecutivos.
Por motivo idêntico, em 13 de junho, a OMS também retirou da lista de áreas com transmissão recente Guangdong, Hebei, Hubei, Jilin, Jiangsu, Mongolia Interior, Shanxi, Shaanxi e Tianjin (todas na China).
Em 24 de junho a OMS deixou de fazer restrições às viagens para Beijing (Pequim).
Em 2 de julho, Toronto foi retirada da lista de áreas com transmissão local recente.
Em 7 de julho a transmissão foi considerada interrompida em Taiwan.
Manifestações
As manifestações clínicas Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS são febre alta de início súbito, tosse seca, dor no corpo, na cabeça e na garganta.
Além disto, pode ocorrer perda do apetite, mal estar, dispnéia, confusão mental, exantema e diarréia.
Pode ocorrer trombocitopenia acentuada, leucopenia, elevação das aminotransferases (2 a 6 seis vezes acima dos valores de referência) e da CPK (acima de 3000 UI/l).
A maioria dos casos (mais de 80%) começa a apresentar melhora após uma semana de doença.
Alguns (10 a 20%) evoluem de forma grave, apresentando pneumonia bilateral e, eventualmente, insuficiência respiratória.
A doença é mais comum em adultos e mais grave em pessoas com mais de 40 anos, principalmente nas que tenham doenças crônicas associadas.
Letalidade
A letalidade média da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS, que depende de fatores como idade, presença de doenças associadas e recursos disponíveis para tratamento, é estimada atualmente em cerca de 15%.
Confirmação do diagnóstico
O diagnóstico da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS é clínico e presuntivo, feito pela exclusão da possibilidade de outras doenças que causem manifestações semelhantes.
Isto pode não ser simples, uma vez que é necessária uma estrutura laboratorial que não está facilmente disponível em países com pouca ou nenhuma tradição em termos de investigação etiológica, principalmente em relação aos agentes virais.
Estão em desenvolvimento três testes (ELISA, PCR e IFI), porém nenhum deles ainda se mostrou útil para a detecção precoce de casos.
O ELISA é capaz de detectar anticorpos apenas cerca de 20 dias após o início das manifestações clínicas.
O PCR detecta material genético do vírus ainda nos estágios iniciais da doença, mas tem sensibilidade baixa (não indica a presença do agente em muitas das pessoas infectadas).
O IFI detecta anticorpos em cultivos celulares após o décimo dia, mas é trabalhoso e depende da manutenção do vírus em cultura, o que torna sua realização demorada.
Além disto o novo vírus pode ser isolado em culturas de células VERO. Estes testes quando negativos, inclusive a cultura, não afastam o diagnóstico clínico de Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS.
Tratamento
O tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS consiste basicamente em medidas de suporte, como hidratação e, eventualmente, o uso de próteses respiratórias.
É prudente, uma vez que o diagnóstico é de exclusão, considerar o emprego de antibióticos visando os agentes bacterianos que comumente causam pneumonia, incluindo as atípicas. Evolutivamente deve-se ainda levar em conta, principalmente nos pacientes mais graves, a possibilidade de infecções bacterianas secundárias.
Estão sendo utilizadas drogas antivirais (como a ribavirina) e corticóides, porém não existem evidências de que tenham produzido qualquer efeito terapêutico.
Transmissão
Os dados disponíveis sugerem que o período de incubação situa-se entre 2 e 10 dias e que a Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS é menos transmissível que a influenza. Parece ser possível a transmissão respiratória e pelo contato direto com materiais biológicos.
A transmissão parece ocorrer somente após o aparecimento das manifestações clínicas.
O contato casual não parece implicar em risco de transmissão.
A maioria dos casos, a partir de 26 de fevereiro, ocorreu em profissionais da área da saúde e estudantes de medicina ou em pessoas que tiveram contato muito próximo como familiares ou com indivíduos doentes.
Riscos
A facilidade e a rapidez que tornam possível o deslocamento de um elevado número de pessoas para diversos países e regiões faz com que exista risco de disseminação da doença para novas áreas.
Não há como impedir a entrada de pessoas com a Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS, visto que milhares de pessoas chegam (aviões, navios, ônibus etc) diariamente ao país.
No Rio de Janeiro, além do Aeroporto Internacional, existem dois grandes portos (Rio e Sepetiba) e a Plataforma de Campos, de onde não raramente tripulantes de navios procedentes do exterior são transportados de helicóptero, inclusive para o aeroporto Santos Dumont (que recebe vôos domésticos).
A OMS, em 27 de março, passou a recomendar a triagem de passageiros, antes do embarque, nas áreas onde esteja ocorrendo transmissão local da doença para a comunidade, visando a detecção de manifestações compatíveis com a Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS.
A triagem de todos os passageiros na chegada, além de inviável é inútil, uma vez que o período de incubação pode ser de até dez dias.
A estratégia para evitar a disseminação da doença baseia-se na detecção precoce e isolamento adequado dos casos que possam acontecer em pessoas provenientes de outros locais.
Para tanto é necessário que todas as pessoas que ingressam no país, por qualquer meio de transporte, recebam material informativo contendo as manifestações da doença e como proceder em caso de adoecimento.
É conveniente o material informativo esteja, adicionalmente, disponível na rede hoteleira.
As embaixadas e consulados também devem receber as informações, pois é razoável que um estrangeiro que adoeça no Brasil possa pedir auxílio às representações diplomáticas do país de origem.
Não é recomendável, por motivos óbvios, que as pessoas com suspeita de Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS procurem diretamente as unidades de referência.
É mais adequado centralizar (acesso telefônico 24 horas por dia) o encaminhamento, de modo que seja possível saber quantos leitos estão disponíveis a cada dia e para qual dos locais designados para atendimento médico seria possível encaminhar o paciente.
Isto evitaria o arriscado deslocamento, por meios próprios, de pessoas com suspeita de serem portadoras de uma doença potencialmente grave e transmissível em busca de vagas.
No Rio de Janeiro, durante a epidemia de leptospirose de 1988, criou-se uma estrutura centralizada semelhante, que permitiu a utilização racional das vagas disponíveis e tornou ágil o atendimento das pessoas doentes.
As pessoas (viajantes, tripulação dos aviões ou navios) que estiveram, há 10 dias ou menos, em áreas onde foram notificados casos ou que tenham tido contato direto com indivíduos com diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS devem, caso apresentem febre e manifestações respiratórias (tosse, dispnéia etc), entrar imediatamente em contato com as autoridades de saúde.
As autoridades de saúde devem então providenciar o atendimento médico da pessoa doente em um local pré-determinado.
No caso de adoecimento a bordo de uma aeronave ou navio, o comandante deve informar imediatamente às autoridades sanitárias do local de escala ou de destino para que sejam adotadas as providências adequadas.
Todos os passageiros e a tripulação devem ser informados sobre a suspeita e, nestas circunstâncias, é importante que forneçam às autoridades de saúde do aeroporto os dados necessários para contato e, também, que recebam informações precisas de como proceder caso adoeçam.
O risco de transmissão da doença durante uma viagem aérea parece estar restrito às pessoas que estiveram muito próximas do indivíduo doente.
Para efeitos de vigilância considera-se como contato muito próximo todas as pessoas que viajaram, em relação indivíduo doente, na mesma fileira de assentos e nas duas anteriores e posteriores.
Deve-se levar em consideração que retirar eventuais pacientes de navios (necessariamente fundeados em áreas afastadas) será previsivelmente uma operação complexa.
As aeronaves quando transportarem passageiros com suspeita da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS, por precaução, devem ser desinfectadas de acordo com o WHO Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation.
Medidas de proteção
O Cives recomenda (desde 16 de março) que, por cautela, seja considerada a possibilidade de adiar as viagens, quando não essenciais, para todas as áreas onde foram notificados casos de transmissão local recente da Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS, até que estejam disponíveis informações mais precisas sobre cada área.
A OMS passou a recomendar, apenas em 2 de abril, que as pessoas evitassem viagens não essenciais para Guangdong e Hong Kong e, no dia 23, passou também a incluir Shanxi, Beijing (Pequim) e Toronto.
Em 29 de abril a OMS deixou de fazer restrições às viagens a Toronto, pelo fato do Canadá não ter registrado transmissão na comunidade por 20 dias consecutivos.
A OMS, contudo, não explica porque Toronto não foi incluida antes de 23 de abril entre os locais a serem evitados, uma vez que estava ocorrendo transmissão na comunidade.
Em 23 de maio a OMS também deixou de fazer restrição às viagens a Gangdong e Hong Kong, porque a epidemia "está sendo contida" nestes locais.
A OMS recomenda que as pessoas com manifestações compatíveis com pneumonia atípica, que possa estar relacionada com a Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS, sejam mantidas em isolamento, com abordagem clínica, terapêutica e diagnóstica adequadas.
Recomenda ainda que qualquer caso suspeito seja notificado às
autoridades de saúde.
Como a doença Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS é altamente transmissível para os contactantes próximos (familiares, pessoal da área da saúde) é necessário que o serviço tenha recursos técnicos adequados para isolamento, como recomendado pela OMS.
O fato de um hospital ter quartos para "isolamento", não significa que estes sejam adequados para doenças de transmissão respiratória, como a tuberculose e a própria Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS.
Além de isolamento adequado, o que inclui quartos preferencialmente com pressão negativa, é necessário que estejam disponíveis equipamentos de proteção individual (máscaras N99 ou N100 - que não devem ser reutilizadas -, luvas de procedimentos, óculos, gorros, capotes, aventais impermeáveis) tecnicamente indicados para doenças de transmissão respiratória e de contato.
A pressão negativa, que pode ser obtida com exaustores, deve permitir a renovação completa do ar do quarto de 6 a 9 vezes por hora.
O ar retirado do quarto deve ser direcionado para fora do edifício de modo que não exista risco de contaminação de outros locais através de janelas ou dutos de ventilação, o que pode ser evitado com a utilização de filtros HEPA no sistema de exaustão.
Como a maioria dos hospitais não dispõe destes recursos, espera-se que as autoridades da área de saúde designem locais de referência adequadamente equipados para atendimento dos eventuais casos suspeitos.
Apenas os profissionais que sejam essenciais ao atendimento devem ter acesso aos quartos de isolamento de paciente com suspeita de Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS, o que exclui estudantes, pessoal em treinamento e estagiários.
As visitas devem ser limitadas ao máximo e, quando eventualmente ocorrerem, o visitante deve estar usando, sob supervisão, os equipamentos de proteção individual adequados.
Contactantes
Uma pessoa que teve contato direto (contactante) com um indivíduo com Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS, principalmente na fase sintomática, está sob risco potencial de desenvolver a doença.
Entende-se como contactantes, pessoas que moram, cuidaram, atenderam (de modo não protegido) ou tiveram contato com qualquer secreção respiratória ou qualquer material biológico de indivíduos com Síndrome Respiratória Aguda Grave-SARS.
Os contactantes devem receber informações adequadas sobre a doença e manter suas atividades habituais, porém é necessário que evitem atividades sociais ou de negócios (festas, reuniões) que envolvam contato mais ou menos prolongado com outras pessoas em ambientes fechados e, portanto é necessário que sejam temporariamente, afastados do trabalho ou das aulas por licença médica.
A OMS (7 de abril) recomenda que os contactantes de casos suspeitos sejam objeto de vigilância passiva e os de casos prováveis submetidos à vigilância ativa, ambos durante 10 dias.
Isto significa que, no primeiro caso, o contactante deve entrar em contato apenas se desenvolver manifestações (febre), e no segundo que deve, diariamente, verificar a temperatura corporal e receber a visita (ou telefonema) de um agente dos serviços de saúde.
A OMS não recomenda nenhuma medicação profilática para os contactantes assintomáticos.
Caso o contactante desenvolvafebre deve ser, submetido a exame clinico em condições adequadas e, quando a avaliação indicar, internado em isolamento preferencialmente com pressão negativa.
Critérios de Alta e Acompanhamento
Nenhuma norma técnica substitui o julgamento clínico e a prudência necessária quando se trata da saúde do paciente e da população.
Deve ser considerada a possibilidade de alta quando o paciente estiver clinicamente bem, apirético por, pelo menos, 48 h consecutivas (sem uso de antitérmicos) e apresentar evolução favorável dos parâmetros laboratoriais (leucometria, plaquetometria etc) e radiológicos.
Antes da alta hospitalar, no entanto, deve ser feita a avaliação da viabilidade de execução das recomendações preventivas no contexto familiar e social do paciente, o que deve incluir uma verificação in loco das condições existentes.
Deve ainda ser levado em consideração que, em geral, viajantes estrangeiros ficariam hospedados em hotéis, o que não é desejável.
Além disto, deve ser analisada a capacidade do paciente e de sua da família quanto a entender e seguir recomendações.
Nestas circunstâncias, obedecidas rigorosamente as recomendações, é provável que o risco representado pelo paciente como fonte de infecção seja mínimo ou inexistente.
É necessário que sejam fornecidas ao paciente informações adequadas sobre a doença e cuidados a serem seguidos, além de instruções precisas sobre como entrar em contato com o hospital responsável pelo atendimento.
Após a alta, os pacientes devem permanecer dentro de casa por 7 dias e restringir (por cautela) o contato com outras pessoas ao mínimo indispensável.
A temperatura corporal deve ser medida e duas vezes por dia e, se houver febre acima 38°C (ou qualquer agravamento das manifestações), a instituição responsável pelo paciente deve ser imediatamente informada.
Após este período, o paciente deve ser reavaliado (clínica e laboratorialmente) para se determinar a necessidade de prosseguir com o isolamento domiciliar.
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Disponível em 16/03/2003, 23:21 h. Atualizado
em 08/07/2003, 20:19 h.
Fontes:
Fernando S. V. Martins
Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)
Genome Sciences Centre
Health Canada Online
Organização Mundial da Saúde
ProMed
