TÍTULO
II
CÓLERA
CID OO1
CODAR
– HB.ACO/CODAR 23.202
1.
Caracterização
A cólera é uma infecção
intestinal aguda e grave, causada pelo Vibrião colérico e se caracteriza pelo
início súbito, com diarréia profusa, vômitos ocasionais, rápida desidratação,
acidose e colapso periférico, provocado pelo choque hipovolêmico. A morte pode
sobrevir poucas horas após o início da doença, se o paciente não for
convenientemente hidratado e tratado.
Em pacientes não tratados
e mal hidratados, a letalidade pode ultrapassar 50%. Ao contrário, com
tratamento adequado e hidratação precoce, a mortalidade é inferior a 1%.
Casos benignos, com
diarréias moderadas, podem ocorrer, especialmente em crianças, da mesma forma
que infecções inaparentes e totalmente assintomáticas, especialmente com
vibriões do grupo Eltor.
O diagnóstico é confirmado
laboratorialmente pela cultura de vibriões coléricos O – grupo 1 – a partir das
fezes ou dos vômitos, ou pela observação da mobilidade característica do
vibrião, por intermédio do microscópio de fase ou de campo escuro, a qual é
inibida pelo anti-soro específico. A demonstração de um aumento significativo
do título de anticorpos antitóxicos, aglutinantes ou vibrocidas também permite
o diagnóstico.
2.
Agente Infeccioso
Vibrio choleral O – Grupo
1, com três biótipos, caracterizados por sorotipos: Eltor, Inaba e Oga-a. A
doença é provocada pelas enterotoxinas produzidas pelos vibriões e, em cada
epidemia, predomina um tipo particular de agente. Os vibriões são bactérias que
se apresentam sob a forma de bastonetes finos, recurvos e altamente móveis.
3.
Dados Epidemiológicos
a)
Reservatórios
O homem é o principal
reservatório da cólera, que pode persistir na água durante longos períodos e
contaminar frutos do mar, como ostras e caranguejos.
b)
Mecanismo de Transmissão
Em essência, a transmissão
se efetiva pela ingestão de água e, secundariamente, de alimentos contaminados
pelas fezes e vômitos dos pacientes e, em menor grau, de portadores
assintomáticos. Há que considerar também os alimentos contaminados pela água,
moscas e mãos sujas e os frutos do mar de águas poluídas e consumidos crus ou
mal cozidos.
c)
Período de Incubação e de Transmissibilidade
A incubação ocorre de
algumas horas a 5 (cinco) dias, com médias de 2 a 3 dias.
A transmissibilidade,
durante a fase aguda, ocorre por apenas alguns dias após a cura e é
sensivelmente reduzida, quando o paciente é tratado com antibiótico eficaz
(tetraciclina). Têm sido observados casos de portadores assintomáticos e de
infecção biliar crônica que continuam eliminando vibriões, por anos.
d)
Suscetibilidade e Resistência
A doença clinicamente
manifesta aparece normalmente nos estratos socioeconômicos menos favorecidos.
Mesmo nas epidemias graves, os coeficientes de ataque raramente excedem 2%.
Está demonstrado que acloridria gástrica (ausência de ácido clorídrico) aumenta
o risco da doença. Esta, mesmo quando assintomática, eleva significativamente o
nível de anticorpos para surtos com sorotipos homólogos.
3.
Medidas Preventivas
a)
Remoção sanitária dos dejetos humanos, por intermédio de latrinas higiênicas,
que devem ser mantidas impecavelmente limpas e desinfetadas e, sempre que
possível, teladas e à prova de moscas. É importante que sejam dotadas de pias,
para facilitar a lavagem cuidadosa das mãos, em locais distantes das fontes de
água. Cabe registrar que estes cuidados se aplicam a todas as doenças
transmitidas por água e alimentos contaminados por fezes.
b) A
água de abastecimento público deve ser adequadamente tratada, sendo prevista a
cloração e a filtração de toda a água potável. Para a proteção de pequenos
grupos, em locais de águas suspeitas, é preferível ferver e arejar a água a ser
utilizada como bebida e no preparo de alimentos.
c) A
educação sanitária da população vulnerável e dos manipuladores de alimentos,
sobre a cólera e seus mecanismos de transmissão, deve ser reforçada. É
importante que assuntos relacionados com eliminação sanitária das fezes, asseio
corporal e lavagem cuidadosa das mãos sejam reforçados.
d)
Há que reforçar também o adestramento do pessoal de saúde empenhado na
assistência dos pacientes sobre as atividades de desinfecção concorrente e
terminal.
e) O
leite deve ser escrupulosamente pasteurizado ou fervido, e especial cuidado
deve ser reservado aos laticínios, cuja produção, armazenamento e distribuição
devem ser supervisionados pela vigilância sanitária.
f)
Os alimentos devem ser manipulados, preparados, submetidos a cocção, estocados,
conservados e distribuídos em ambientes escrupulosamente limpos e higienizados.
Durante os surtos de cólera, é preferível que os alimentos sejam cozidos e
servidos quentes e que as saladas cruas sejam suprimidas.
g) O
consumo de frutos do mar deve ser restrito aos de boa procedência que, mesmo
assim, devem ser cozidos por mais de 10 minutos, antes de serem servidos.
h)
As moscas e baratas devem ser controladas pelo uso de telas metálicas nas
aberturas, pelo controle dos focos de proliferação (monturos), pelo uso de
armadilhas e pelo rociamento com inseticidas eficazes, com o objetivo de evitar
a contaminação mecânica dos alimentos.
i) O
controle sanitário de todas as indústrias de alimentos e de bebidas e dos
restaurantes deve ser reforçado pela Vigilância Sanitária. A água utilizada nos
processos industriais e na lavagem do vasilhame deve ser absolutamente segura.
j)
As medidas de proteção à infância devem ser reforçadas. A amamentação até os
seis meses deve ser estimulada, e os cuidados higiênicos relativos à
alimentação devem ser reforçados.
4.
Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente Imediato
- A notificação à
autoridade sanitária local é obrigatória.
- O isolamento dos
pacientes em hospitais, durante o período sintomático agudo, deve ser realizado
em enfermarias, escrupulosamente limpas e asseadas e com pessoal especialmente
adestrado. O controle das moscas deve ser observado.
- A desinfecção
concorrente das fezes, vômitos, vestuário, roupas de cama e objetos de uso do
paciente (fômites) deve ser rigorosamente observada. O material deve ser
tratado com ácido carbólico e outros desinfetantes e recolhido em sacos
plásticos de duplo envoltório, devendo ser lavado, em abundância, com
desinfetantes e, em seguida, autoclavados (esterelizados). Uma preocupação
especial deve ser dada à eliminação das fezes, que devem ser submetidas a uma
enérgica desinfecção preliminar.
- Os contatos familiares
devem ser tratados profilaticamente com tetraciclina ou furasolidina.
- A investigação das
prováveis fontes de infecção pela vigilância epidemiológica, deve ser rigorosa.
- O tratamento específico
e sintomático é de capital importância para recuperar os pacientes e evitar a
morte desnecessária dos mesmos.
A reposição dos líquidos,
com volumes adequados de soluções eletrolíticas, para corrigir a desidratação,
a acidose e o desequilíbrio eletrolítico, é de capital importância para evitar
a morte do paciente.
Para
a maioria dos pacientes, é possível fazer a reidratação oral, e para os
pacientes em choque, é indispensável a reidratação endovenosa:
- A solução oral –
distribuída pelo Ministério da Saúde – é constituída de 20g/l de glicose ou 40
g/l de sacarose, 3,5g/l de cloreto de sódio 2,5g/l de bicarbonato de sódio e
1,5g/l de cloreto de potássio em volumes equivalentes à perda líquida estimada.
- As soluções endovenosas
também foram padronizadas pelo Ministério da Saúde – OMS – e contêm 4g de
cloreto de sódio, 1g de cloreto de potássio, 6,5g de acetato de sódio, 5,8g de
lactato de sódio e 8g de glicose por litro. O ringer-lactato também é
utilizado, da mesma forma que a solução Dacca.
Após restabelecida a
volemia, pode-se continuar o processo de reidratação por via oral.
O tratamento específico é
realizado com as tetraciclinas.
5.
Medidas a serem Tomadas em Casos de Surtos Epidêmicos
a) Implementar as
atividades de educação sanitária no sentido de reduzir as vulnerabilidades da
população ao problema.
b) Providenciar
instalações adequadas e seguras para o tratamento dos pacientes e reciclar o
pessoal responsável pela assistência.
c) Adotar medidas de
saneamento emergencial, destinadas a assegurar o abastecimento adequado da água
e a eliminação sanitária das fezes, em áreas desprovidas de saneamento básico.
d) Providenciar instalações
apropriadas e seguras para garantir uma adequada eliminação dos dejetos.
e) Intensificar as
atividades de vigilância epidemiológica, com o objetivo de permitir a rápida identificação dos
enfermos, das fontes de infecção e dos mecanismos de transmissão, com o
objetivo de facilitar o planejamento de contingência para controlar o surto
epidêmico, no mais curto prazo possível.
f) Intensificar as
atividades de vigilância sanitária, com o objetivo de fiscalizar a produção de
alimentos e bebidas e garantir o controle de qualidade dos estabelecimentos
responsáveis pelo preparo e comercialização de alimentos.
g) Incrementar as medidas
de saneamento básico relacionadas com o (a):
- tratamento e
distribuição da água potável;
- esgoto sanitário e
tratamento dos dejetos;
- limpeza urbana e
recolhimento e destinação do lixo;
- controle de moscas e de
outros vetores mecânicos que possam contribuir para a disseminação do vibrião.
6.
Implicações em Desastres
A cólera foi reintroduzida
recentemente no Brasil, a partir das regiões fronteiriças com o Peru e a
Colômbia e disseminou-se pelas demais regiões do País.
No momento atual, a Região
Nordeste, cuja população sofre um problema crônico de abastecimento de água é a
mais atingida pela endemia, que recrudesce nos períodos de seca. Em 1999, foram
registrados 4.498 casos, dos quais 89,5% ocorreram no Nordeste.
No ano de 2000,
ocorreram 576 casos (até julho), coincidindo com o período de chuvas normais.
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