Úlceras por pressão -
prevenção e tratamento
Úlceras por pressão -
prevenção e tratamento
Apesar dos avanços nos
recursos e estratégias de prevenção e tratamento das úlceras por pressão nos
últimos anos, essas lesões ainda representam um problema freqüente nos cuidados
de saúde, especialmente para pessoas com mobilidade e sensibilidade reduzidas,
destacando os acamados, cadeirantes e idosos debilitados.
Com o objetivo de
colaborar com os profissionais de saúde, clientes e cuidadores, a Coloplast
elaborou esse GUIA RÁPIDO com informes educativos voltadospara
prevenção e tratamento das úlceras por pressão.
O que é uma úlcera por
pressão?
Segundo o American
National Pressure Ulcer Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP), a úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele ou tecidos
subjacentes, normalmente sobre uma proeminência óssea, secundárias a um aumento
de pressão externa, ou pressão em combinação com cisalhamento. (Figura 1).
As úlceras por pressão
são uma importante causa de morbidade e mortalidade, especialmente para pessoas
com sensibilidade reduzida, imobilidade prolongada ou idade avançada3.
Figura 1. Úlceras por pressão em
região de calcâneo e sacral*.
Como surgem as
úlceras por pressão?
A úlcera por pressão
ocorre em virtude de mudanças degenerativas da pele e/ou tecido subcutâneo
expostos às forças de pressão e cisalhamento. A pressão sobre a proeminência
óssea prejudica a circulação sanguínea favorecendo a morte celular e o
conseqüente aparecimento da úlcera (Figura 2).
O cisalhamento é
fenômeno de deformação da pele que ocorre quando as forças que agem sobre ela
provocam um deslocamento em planos diferentes (Figura 2).
Figura 2. Efeito de
forças de pressão e cisalhamento em vasos sanguíneos da pele.
Quais os riscos para adquirir
úlceras por pressão?
Pessoas com
sensibilidade diminuída, imobilidade prolongada, ou acamadas com idade avançada
são mais susceptíveis para aquisição de úlceras por pressão.
Os locais de maior
risco das úlceras são as regiões mentoniana, occipital, escapular, cotovelo,
sacral, ísqueo, trocanter, crista ilíaca, joelho, maléolo e calcâneo (Figura
3).
Apesar dos avanços
científicos e tecnológicos para prevenção e tratamento das úlceras por pressão,
essa complicação ainda representa uma importante causa de morbidade em
hospitais, instituições de longa permanência e na assistência domiciliar dos
susceptíveis.
Figura 3. Principais
locais de pressão e risco para úlceras.
Prevalência das úlceras
por pressão
Estudos de prevalência
foram realizados em vários países e evidenciam a magnitude do problema. Um
estudo realizado com 5947 clientes em 25 hospitais de cinco países europeus
mostrou uma prevalência de úlceras por pressão de 18,1%, (estagios I a IV), com
maior acometimento das regiões sacral e calcâneo. Nesse estudo, os autores
relatam que 9,7% dos clientes com necessidade de prevenção receberam cuidados
preventivos totalmente adequados5.
Nesse mesmo estudo, a
prevalência de úlceras por pressão em clientes hospitalizados em hospitais
norte americanos variou de 10,1% a 17%5.
Figura 4. Úlceras por
pressão em diferentes localizações anatômicas.
Fatores de risco Os seguintes fatores aumentam o risco de desenvolver úlceras por
pressão3, 5
• Pessoas com perda da
sensibilidade (lesado medular)
• Idoso incapacitado
• Pessoa incapaz ou com
dificuldade de mobilidade do corpo
• Doenças degenerativas
• Tolerância tecidual
reduzida (pele frágil)
• Incontinência
urinária ou intestinal
• Desnutrição ou
obesidade
Em suas diretrizes
internacionais de prevenção de úlcera por pressão, a NPUAP e EPUAP recomendam o
uso de uma abordagem estruturada para avaliação e identificação de indivíduos
em risco de desenvolver úlceras por pressão1. Uma das ferramentas de avaliação
de risco mais utilizadas em todo o mundo é a Escala de Braden para Prever o
Risco de Úlcera por Pressão®, desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom
em 19887. Essa escala será utilizada como um exemplo de ferramenta de avaliação
de risco nos capítulos seguintes.
A escala de Braden
para prever o risco de úlcera por pressão
A escala de Braden é
uma ferramenta clinicamente validada, que permite aos enfermeiros registrarem o
nível de risco de uma pessoa desenvolver úlceras por pressão pela análise de
seis critérios em níveis de estratificação que variam de 1 a 4 pontos:
• Percepção Sensorial
- capacidade de responder de forma significativa a um desconforto relacionado
com pressão (1-4)
• Umidade - grau em
que a pele é exposta à umidade (1-4)
• Atividade - grau de
atividade física (1-4)
• Mobilidade - capacidade
de mudar e controlar a posição do corpo (1-4)
• Nutrição - padrão
habitual de consumo de alimentos (1-4)
• Fricção e
Cisalhamento - quantidade de assistência necessária para se mover, grau de
deslizamento em camas ou cadeiras (1-3)
A somatória da
pontuação pode variar de 6 a
23. Quanto menor a pontuação, maior é o risco de desenvolver úlceras por
pressão. Nessa escala os pacientes classificados da seguinte forma:
- risco muito alto
(escores iguais ou menores a 9);
- risco alto (escores
de 10 a 12
pontos);
- risco moderado
(escores de 13 a
14 pontos);
- risco baixo (escores
de 15 a
18 pontos);
- risco nulo (escores
de 19 a
23 pontos).
A escala de Braden deve
ser usada em conjunto com o julgamento de enfermagem. Cada item da subescala da
pontuação serve como um marco para as avaliações que precisam ser mais
exploradas e um guia norteador das intervenções necessárias.
Uma cópia oficial da
escala de Braden pode ser consultada através do
link: www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf
Prevenção de úlceras
por pressão
Pessoas com fatores de
risco para úlceras por pressão devem ser avaliadas sistematicamente quanto à
integridade da pele e os cuidados devem estabelecidos através de um plano
assistencial pautado nas necessidades individuais. Os seguintes itens devem ser
sistematicamente observados:
• Avaliar diariamente o
aparecimento de áreas avermelhadas sobre proeminências ósseas que, quando
pressionadas, não se tornam esbranquiçadas;
• Observar o
aparecimento de bolhas, depressões ou feridas na pele. Documentar todas as
alterações observadas;
• Instituir terapêutica
apropriada imediatamente ao sinal de
qualquer lesão tecidual;
• Reposicionar o
cliente acamado com mobilidade reduzida, no mínimo a cada 2 horas para aliviar
a pressão;
• Utilizar uma
programação sistematizada de mudança de posicionamento;
• Orientar e garantir a
mobilização do cadeirante em posição sentada a cada 1 hora;
• Utilizar itens que
possam ajudar a reduzir a pressão, como travesseiros e colchões para redução de
pressão, acolchoamento de espuma;
• Garantir um plano
nutricional com a quantidade necessária de calorias, proteínas, vitaminas e
minerais;
• Fornecer e incentivar
a ingestão diária adequada de líquidos para hidratação;
• Incentivar e auxiliar
na estruturação de atividades físicas;
• Manter a pele limpa,
seca e hidratada;
• Prevenir dermatites
associadas à incontinência evitando o contato com urina e fezes, higienizando
após eliminações e utilizando cremes de barreira, se necessário;
• NÃO massagear áreas com
sinais de ulceração;
• Não utilizar
almofadas em forma de anel, pois não garantem o princípio de distribuição da
pressão.
Protocolos de
prevenção por nível de risco
A prevenção da úlcera
por pressão consiste em identificar e minimizar os fatores de risco com o uso
de uma ferramenta validada de avaliação de risco.
A avaliação de risco
pela escala de Braden permite o uso de um protocolo estruturado de
reposicionamento com base no escore e classificação.
A escala traduzida e
adaptada deverá fazer parte do guia que pode ser consultado através do site: www.bradenscale.com/products.htm
Escala de Braden
simplificada, versão em língua portuguesa.
Sistema de
classificação internacional da úlcera por pressão pela NPUAP-EPUAP
A úlcera por pressão
pode ser classificada em Categorias com base no grau de destruição tecidual com
uma variação de I a IV, de acordo com a severidade9.
Hiperemia não
branqueável da pele intacta
A pele intacta com hiperemia
não branqueável de uma área localizada geralmente sobre uma saliência óssea.
Descoloração da pele, calor, edema, endurecimento ou dor também podem estar
presentes. Pele de pigmentação escura pode não ter branqueamento visível.
Descrição mais detalhada:
A área pode estar firme, dolorosa,
amolecida, mais quente ou mais fria em comparação com o tecido adjacente.
Categoria / Estágio I
podem ser difíceis de detectar em indivíduos com tons de pele escura.
A presença de
descoloração da pele pode indicar pessoas “em risco”.
Perda parcial da
espessura da pele ou bolha
Perda parcial da
espessura da derme apresentando uma úlcera superficial com leito da ferida
vermelhorosa, sem esfacelo. Também podem apresentar como uma bolha preenchida
de soro ou serosanguinolenta intacta ou aberta / rompida.
Descrição mais
detalhada: Apresenta-se como uma úlcera superficial
seca ou úmida, sem tecido desvitalizado ou hematomas. Esta categoria / estágio não
deve ser usada para descrever lacerações na pele, lesões por adesivos,
dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriação.
Perda total da
espessura da pele (gordura visível)
Perda total da
espessura do tecido. Tecido adiposo pode ser visível, mas não há exposição de osso,
tendão ou músculo. Alguns esfacelos podem estar presentes. Pode incluir
descolamento e túnel.
Descrição mais
detalhada: A profundidade de uma úlcera por pressão da
Categoria / Estágio III varia de acordo com o local anatômico. O arco do nariz,
orelhas, região occipital e maléolo não possuem tecido subcutâneo adiposo) e
úlceras da Categoria / Estágio III podem ser superficiais. Em (contraste, áreas
de adiposidade significativa podem desenvolver úlceras por pressão extremamente
profundas na Categoria / Estágio III. O osso / tendão .
Perda total de
espessura de tecido (Músculo / osso visível)
A perda total de
espessura de tecido com tendão, osso ou músculo exposto. Necrose ou esfacelo podem
estar presentes. Muitas vezes incluem descolamento e túnel.
Descrição mais detalhada:
A profundidade de uma úlcera por pressão da
Categoria / Estágio IV varia de acordo com a localização anatômica.
O arco do nariz,
orelhas, região occipital e maléolo não possuem tecido subcutâneo (adiposo) e
estas úlceras podem ser rasas. Úlceras da Categoria / Estágio IV podem se
estender no músculo e / ou estruturas de apoio (por exemplo, fáscia, tendão ou
cápsula articular), tornando provável o surgimento de osteomielite ou osteíte.
Osso / músculo expostos ou diretamente palpáveis.
Para o tratamento
ideal das úlceras por pressão existem quatro princípios fundamentais2:
1. Patologia de base da
úlcera por pressão deve ser tratada, se possível;
• Fornecer calorias
suficientes;
• Fornecer quantidade
adequada de proteínas para o equilíbrio positivo de nitrogênio;
• Fornecer e incentivar
a ingestão diária adequada de líquidos para a hidratação;
• Fornecer vitaminas e
minerais adequados.
4. O cuidado da úlcera
deve ser otimizado:
• Se houver necrose ou
esfacelos, considere o desbridamento para remover o tecido desvitalizado no
leito da ferida*;
• Limpe a úlcera por
pressão e pele ao redor e remova detritos em cada mudança de curativo para
minimizar a contaminação;
• Use coberturas
apropriadas para a manutenção da umidade.
* Selecione o método de desbridamento mais
adequado para a condição do indivíduo. Métodos potenciais incluem o
desbridamento instrumental, mecânico, autolítico ou químico.
Estas são apenas
orientações gerais. Para obter uma descrição completa do tratamento ideal de
úlceras por pressão nas diferentes etapas, consulte suas diretrizes nacionais e
o “Pressure ulcer treatment – Quick reference guide”, publicado pela
NPUAP-EPUAP em 2009.
Seleção das coberturas
A terapia tópica é um
componente essencial dos cuidados da úlcera por pressão. A seleção da cobertura
deve basear-se no tecido sobre o leito da úlcera, no exsudato e na condição da
pele adjacente.
A cobertura de escolha
deve manter o leito úmido através de propriedades de gerenciamento da
exsudação.
Coberturas para
feridas de espessura total
Preencher as feridas
profundas com produtos de preenchimento, por exemplo, do tipo alginato.
Documentar o número da cobertura que foi utilizada para garantir que todas
sejam removidas na próxima troca de curativo.
Coberturas para
feridas infectadas
Avaliar as úlceras por
pressão observando sinais de infecção e retardo no processo cicatricial.
Coberturas
antibacterianas impregnadas com prata (espuma ou alginato com prata) são
terapias recomendadas para úlceras com infecção.
Coberturas para
úlceras por pressão na região sacral
As úlceras por pressão
na região sacral têm um risco elevado de contaminação por urina ou fezes,
principalmente em clientes incontinentes. Recomenda-se manter a ferida e a pele
adjacente limpa e utilizar uma cobertura semi-oclusiva para proteger da
contaminação.
Avaliando o progresso
para a cicatrização
Um período de duas
semanas é recomendado para avaliar o progresso para a cicatrização. No entanto,
as avaliações semanais proporcionam uma oportunidade para o profissional de
saúde detectar complicações precoces e avaliar a necessidade de mudanças no
plano de tratamento.
As estratégias de
tratamento devem ser continuamente reavaliadas e alteradas quando necessário,
com base no estado atual da úlcera.
Infecção da ferida
Feridas abertas são
colonizadas, ou seja, contêm bactérias.
O aumento no número de
bactérias na ferida é fator de risco para infecção.
Os principais sinais
de infecção locais da ferida são:
• Odor;
• Aumento do exsudato
ou exsudato purulento;
• Granulação ausente
ou anormal do tecido;
• Aumento da dor.
Dor, hiperemia e aparecimento de
lesões satélites na pele adjacente à úlcera são sinais de disseminação da
infecção aos tecidos subjacentes. Sinais sistêmicos, como febre e bacteremia
podem surgir como complicação grave e necessitam de terapêutica antimicrobiana
sistêmica apropriada, de acordo com avaliação médica.
Em feridas com colonização crítica
ou infecção o uso de coberturas antimicrobianas, como espuma com prata ou
alternativamente um curativo de alginato de prata, pode ser útil.
Referências
1. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlcera por
pressão em um hospital universitário. Revista Latino - Am de Enfermagem 2005
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http:// www.eerp.usp.br/rlae
2. National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). NPUAP Announces the Release of the
NPUAP-EPUAP Guidelines for Pressure Ulcer Prevention and Treatment.
http://www.npuap.org/ Guidelines%20Flyer.pdf. Available on April 19th 2010
3. Costa
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risco relacionados em pacientes de um centro de terapia intensiva
[Dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP;
2003.
4. Diccini S, Cadamuro C, ISI Luciana. Incidência de úlcera por
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6. Salcido
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7. Braden Scale [homepage da internet]. Prevention Plus [Acesso em 5
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ago de 2012].
Disponível em: http//: www.bradenscale.com/products
8. Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de risco para úlceras de
pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc Enfermagem
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10. Santos
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[Acesso em 5 de
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Disponível em [www.bradenscale.com/products].
12. Buchholtz
C. An in-vitro comparison of antimicrobial activity and silver release from foam dressings.
Wounds UK 2009
A
Coloplast desenvolve produtos e serviços que tornam a vida mais fácil para
pessoas com condições médicas muito pessoais e particulares. Atuando próximo de
pessoas que utilizam nossos produtos, criamos soluções sensíveis às suas
necessidades especiais. É o que chamamos de intimate healthcare. Nosso negócio
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Fonte:
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Este guia rápido da
Coloplast foi revisado e atualizado por:
Suely Rodrigues
Thuler
Enfermeira
Estomaterapeuta TiSOBEST, Especialista em Podiatria pela Universidade Federal
de São Paulo. Membro titulado da SOBEST - Associação Brasileira de
Estomaterapia: estomais, feridas e incontinências, membro do WCET – World
Council of Enterostomal Therapists. Presidente da SOBEST (gestão 2009-12 e 2012
-14).
Sônia Regina Pérez
Evangelista Dantas
Enfermeira
Estomaterapeuta TiSOBEST, Doutora em Clinica Médica, Área de Ciências Básicas
pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Coordenadora do Curso de Especialização de Enfermagem em Estomaterapia do
Departamento de Enfermagem da FCM – Unicamp. Membro titulado da SOBEST. Membro
do Conselho Científico da SOBEST (gestão 2012 – 2014) e Membro do Comitê de
Educação do WCET – World Council of Enterostomal Therapists. Coloplast A / S,
março de 2013.
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