INTRODUÇÃO
A úlcera por pressão (UP) é um problema de
saúde pública que afeta as pessoas doentes, a família e a sociedade.Ela é
definida como "uma área danificada localizado sobre a pele e tecido
subjacente causado por pressão, cisalhamento, atrito, ou uma combinação de ( 1 ) ". Sua etiologia tem outros fatores
contribuintes que são intrínsecas ao assunto, tais como nutrição, idade e
comorbidades, entre outros ( 2 ) . Intervenções
impostas para a sua prevenção e tratamento interferir na qualidade de cuidados
de saúde ( 3 ) .
A idade é considerada um fator de risco para
UP, especialmente em pacientes com idade 65 anos ou mais. A falha de cicatrização de feridas
afeta 3-6.000.000 pessoas nessa idade, e representa 85% dessa ocorrência ( 4 ) .
No Brasil, a preocupação com o PU tornou-se
mais evidente com a publicação da RDC Nº 36, de 25 de julho th2013, que instituiu ações
para promover a segurança do paciente e melhoria da qualidade nos serviços de
saúde.
Um estudo que pacientes classificados como
desnutridos, em risco nutricional e eutróficos de acordo com o Índice de Massa
Corporal, encontrada estado nutricional extremamente pobres em pacientes com PU
(39,5% desnutridas e 2,5% bem nutridos), em comparação com pacientes sem PU
(16,6 % desnutridos e 23,6% bem nutridos) (p <0,001) ( 9 ) . Um
estudo prospectivo de alto risco e pacientes hospitalizados identificada
desnutrição em 29% dos pacientes na admissão e após quatro semanas de 17%
destes PU desenvolvido, no entanto, a lesão ocorreu em apenas 9% dos pacientes
que não estavam desnutridos ( 10 ) .
Neste sentido, a triagem nutricional contribui
para identificar a necessidade de terapia Enteral Nutrition (ENT), a fim de fornecer
calorias, proteínas, aminoácidos, vitaminas e hidratação adequada para
pacientes com PU. O enfermeiro
deve ser o responsável pela realização da triagem nutricional e ações para a
implementação ENT ( 11 -13 ) .
A fim de prevenir e tratar a UP, muitos
suplementos foram comercialmente desenvolvido para ENT (suplemento nutricional
oral e via nasogástrica, nasoenteral / nasojejunal ou tubo percutânea). Estas fórmulas são compostos
principalmente por proteína, arginina, glutamina, vitamina C, zinco, ferro e
vitamina E ( 14 ) , e são classificados de acordo com a
complexidade dos nutrientes em polimérico, oligoméricas, monoméricas, e
fórmulas e também dietas modulares ( 15 ) .
Em relação à importância do estado nutricional
adequada para a cura de PU, é necessário avaliar a eficácia de terapia
nutricional (NT) como um tratamento para a PU. Para tanto, a pesquisa com o design
apropriado sobre o tema, bem como revisões sistemáticas para apresentar o
melhor nível de evidência para a tomada de decisão clínica é indispensável.
Uma revisão sistemática (SR), publicado em
2003, teve como objetivo avaliar a eficácia da nutrição enteral e parenteral
para a prevenção e tratamento de PU incluiu oito ensaios clínicos randomizados
(ECR), e observou que os suplementos nutricionais reduziu o número de novas
úlceras, mas foi não é possível chegar a conclusões definitivas sobre o efeito
da nutrição enteral e parenteral, devido à heterogeneidade dos estudos ( 16 ) .
Em outra SR publicado em 2005 para verificar o
impacto do apoio nutricional enteral sobre a incidência e cura de UP, 15
estudos foram incluídos e cinco foram agrupados em uma meta-análise de
suplementos nutricionais orais ou alimentação por sonda enteral.
A meta-análise, n = 1.224, de pós-cirúrgicos
idosos cronicamente hospitalizados mostrou que suplementos orais foram
associadas a uma menor incidência de desenvolvimento de UP (odds ratio 0,75, IC
95% [62-89]).
Tal como para a cicatrização de feridas,
meta-análise não foi possível, no entanto estudos individuais têm mostrado
resultados favoráveis com a
utilização de altas doses de suplementos proteicos especializados para PU cura ( 17 ) .
Em 2008, um SR avaliar tratamentos disponíveis
para intervenções nutricionais PU incluiu sete ensaios clínicos randomizados e
os autores descobriram que a suplementação de proteína promoveu a cicatrização
de úlceras em comparação com placebo (Escala Cura média marcar 3.55 [4.66] vs.
3,22 [04:11], p <0,05), mas há pouca evidência para justificar o uso
rotineiro de ENT em comparação com o tratamento padrão para o PU de cura ( 18 ).
Embora tenha sido conduzida SRs envolvendo
nutrição na prevenção e tratamento de PU, verificou-se que estes não se
restringiam a ENT; extrapolando a
pesquisa para outras estratégias e este não alcançar uma ampla pesquisa nos
bancos de dados. Portanto,
considerando a urgência de novos estudos com qualidade metodológica e que o SR
torna possível obter respostas para questões clínicas e seguro incorporar novos
procedimentos para o exercício profissional com apoio científico ( 19 ) , um SR teve como objetivo avaliar a
eficácia da Terapia Nutricional Enteral (ENT) no processo de cicatrização de
úlceras de pressão (UP) em adultos e idosos foi proposto.
MÉTODO
Trata-se de uma Revisão Sistemática (RS), baseada nas
recomendações do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
propostas pela Colaboração Cochrane (20). A RS difere de outros métodos de
revisão, pois utiliza procedimentos explícitos de busca sistemática e análise
crítica para sintetizar a literatura acerca de uma questão específica, tendo
por objetivo minimizar os vieses e o erro aleatório presentes em análises
individuais(19).
Para elaboração da pergunta de pesquisa utilizou-se o
acrônimo PICO(20) (P - população e problema; I - intervenção; C - comparação; O
- desfechos), no qual: P - Adultos e idosos com úlcera por pressão; I - Uso de
terapia nutricional enteral; C - Comparação sem complemento; ou fórmulas
diferentes; O - Cicatrização total; Cicatrização parcial; estabilidade da área
total; redução do exsudato; redução de tecidos desvitalizados; tempo de
tratamento para cicatrização da úlcera por pressão; e outros. Assim, a pergunta
de pesquisa foi Qual a efetividade da terapia nutricional enteral no processo
de cicatrização das UP em adultos e idosos?
Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos
randomizados, sem restrição de idioma ou data de publicação, que avaliaram o
efeito da TNE no processo de cicatrização das UP em adultos e idosos,
hospitalizados ou em domicílio, que compararam tratamento com TNE e placebo; ou
TNE com diferentes composições; ou TNE com diferentes dosagens.
Foram excluídos estudos que envolveram outras etiologias
de feridas; não limitaram a intervenção à TNE (adotaram outra via de
administração); e não descreveram a fórmula utilizada na TNE.
O desfecho primário foi a cicatrização total da UP, e os
secundários foram cicatrização parcial da UP; estabilidade da área; redução do
exsudato e de tecidos desvitalizados. A busca ocorreu de maio a agosto de 2013.
Os estudos foram identificados por meio das bases de dados: Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) em The Cochrane Library, National
Library of Medicine/NLM (MEDLINE)/PubMed, Scientific Electronic Library Online
(SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), Biomedical Database (EMBASE), Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature (CINAHL) e Web of Science. Procedeu-se também à busca manual,
por meio da consulta de resumos de trabalhos apresentados em congressos,
referência de artigos das revisões sistemáticas e dos ECR identificados, ainda,
bases de registro de ECR e contato com pesquisadores atuantes na área de
tratamento de feridas.
As estratégias de busca foram formuladas conforme os
critérios e manuais de cada base de dados. Utilizaram-se descritores Medical
Subject Heading (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e termos
relacionados ao problema de pesquisa (úlcera por pressão), intervenção (terapia
nutricional enteral) e desenho do estudo (ensaio clínico randomizado),
combinados com operadores booleanos (AND e OR) e símbolos de truncagem.
O Quadro 1 apresenta a estratégia de busca adotada na base
MEDLINE via PubMed, a qual foi adaptada para as demais bases analisadas.
Para a inclusão, os resumos dos estudos identificados
foram avaliados de forma cega e independente por dois revisores, que aplicaram
os critérios de elegibilidade e selecionaram os estudos relevantes; em caso de
discordância, um terceiro revisor foi solicitado. Na primeira reunião de
consenso os estudos selecionados foram avaliados na íntegra com aplicação dos
critérios de elegibilidade, e, posteriormente, na segunda reunião de consenso,
foram definidos os estudos incluídos e excluídos da revisão. O grau de
concordância entre os revisores foi avaliado pela medida Kappa(20), o programa
STATA® 9.7 foi utilizado. O Kappa avalia a concordância interobservadores e
varia de 1 (concordância completa) a -1 (discordância completa)(21).
Para a extração dos dados, adotou-se um formulário
adaptado(22), o qual incluiu: identificação do estudo (título, revista, ano de
publicação, volume e número), método, características dos participantes e da
intervenção, desfecho, aspectos éticos, financiamento e parecer do revisor.
A qualidade metodológica dos estudos foi realizada por
meio da Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés de
ensaios clínicos randomizados, disponível no programa Review Manager versão
5.1.0, no qual os estudos foram julgados como 'baixo risco de viés' (low risk
of bias), 'alto risco de viés' (high risk of bias) e 'risco incerto de viés'
(unclear risk of bias), para seis domínios: geração de sequência aleatória,
ocultação da alocação, cegamento dos participantes e profissionais, cegamento
de avaliadores do desfecho, desfechos incompletos e relato de desfecho
seletivo(20).
Devido à heterogeneidade dos estudos, os dados foram
agrupados e analisados por desfechos de modo descritivo.
Não houve conflito de interesses na condução desta revisão.
Também não ocorreu nenhum tipo de financiamento para o estudo.
RESULTADOS
Foram identificados 432 estudos, dos quais: 66 na
MEDLINE/PUBMED, 100 na EMBASE, 58 na CENTRAL, 124 na Web of Science, 69 na
CINAHL, zero/nenhum na SciELO e LILACS, e 15 na busca manual. Desses, 156
estavam duplicados e 244 não atenderam aos critérios de inclusão. Assim, foram
avaliados 32 estudos na íntegra e após análise independente por dois revisores,
dez estudos foram incluídos nesta revisão, conforme Figura 2. Foi solicitado o
parecer do terceiro revisor para obter consenso dos estudos incluídos. O índice
Kappa demonstrou concordância significativa de 0.939 (p<0.001 e IC 95%).
Figura 1 Fluxograma de identificação, selecção e inclusão de estudos
- Curitiba de 2013
Na avaliação da qualidade metodológica dos
estudos, apenas dois tinham baixo risco de viés para todas as áreas avaliadas
(E32, E90) e um para cinco áreas (E5). Dois
classificado com duas áreas de alto risco de viés (E419, E424) e dois com um
(E420, E10). Em oito estudos
foram pelo menos uma área classificada no incerto risco de viés (E5, E10, E412,
E418: E419, E424, E425, e426), que mostra uma falta de detalhes na descrição da
metodologia desses estudos e impede uma análise adequada quanto à qualidade. A
Figura 2 dá uma revisão de
estudos para cada área individualmente.
Figura 2 Avaliação individual da qualidade metodológica dos estudos
incluídos na revisão sistemática - Curitiba, PR, 2013.
Gráfico
2 apresenta estudos
selecionados e referências relacionadas, ano de publicação, país, design e
número de pacientes. Gráfico
3 apresenta a lista de
estudos como a intervenção e do número de participantes no grupo experimental e
controle, avaliação e acompanhamento. Faz-se
notar que as operações contemplado suplementos, tais como a arginina, a
vitamina C, colagénio, ornitina alfa-cetoglutarato (OKG), sulfato de zinco,
colagénio hidrolisado e suplementos nutricionais mistos. Apenas dois estudos (E412, E419)
tinham a mesma intervenção (vitamina C).
Gráfico 2 estudos selecionados de acordo com o ano de referência, país, design e número de pacientes - Curitiba de 2013
Quatro estudos (E10, E424, E425, E426) avaliaram o uso de
suplementos nutricionais mistos. No estudo E10 a interação entre os dois grupos
(intervenção e controle) quanto ao tamanho das UP e o período de intervenção
foi significativo (p<0,001). Houve redução significativa no tamanho da
ferida a partir do primeiro dia do período de intervenção (p=0,05). O estudo
E424 que avaliou a dieta A, B e C, obteve que: a Dieta C apresentou uma melhora
significativa do escore inicial PUSH tool (9,4 ± 1,2); e o escore PUSH tool na
terceira semana foi significativamente menor em comparação às dietas A e B (7,0
± 1,5 e 6,0±1,2; p<0,05). Os pacientes apresentaram um valor aproximado de
2,5 vezes maior quanto à melhora na cicatrização de UP após três semanas em
comparação com os outros dois grupos. A Dieta A (controle) demonstrou uma
pequena melhora na cicatrização das UP na terceira semana (8,7 ± 1,0 vs 7,0 ±
1,5; semana 0 e 3, respectivamente; p<0,05) e na Dieta B não houve mudanças
significativas na pontuação PUSH tool nas três semanas.
No estudo E425 a redução no tamanho da UP no grupo
experimental diferiu significativamente do grupo controle durante o período de
oito semanas (p=0,006, tratamento por tempo, p=0,016, tratamento por tempo2,
repeated-measures mixed models [RMMM]). As UP no grupo experimental foram
significativamente menores em comparação com a avaliação inicial a partir da
terceira semana (p=0,019) e nas semanas seguintes (p=0,012). No grupo controle
as UP eram significativamente menores em comparação com a avaliação inicial a
partir da quinta semana (p=0,019), e nas semanas subsequentes (p=0,008). O
escore PUSH tool melhorou significativamente no grupo experimental em
comparação com o grupo controle (p=0,011, tratamento por tempo, p=0,033,
tratamento por tempo2, RMMM). Os tipos de tecidos diferiram significativamente
entre os tratamentos após quatro semanas, houve menos UP identificadas com
'tecido de granulação' ou 'tecido necrótico' e mais UP identificada como
'fechada' ou 'tecido epitelial' no grupo experimental comparado ao grupo
controle (p=0.037), demonstrando boa evolução da cicatrização e presença de
cicatrização completa das lesões. Os subescores do instrumento PUSH tool
relacionados ao tamanho da UP e quantidade de exsudato não diferiram
significativamente entre os grupos. No entanto, a diminuição no número de
curativos (grupo experimental) diferiu significativamente em relação ao grupo
controle ao longo do período de oito semanas (p=0.003, tratamento pelo tempo;
p=0.045, tratamento por tempo2, RMMM, post hoc), assim, infere-se melhora das
condições gerais da UP, como exsudato e presença de tecidos desvitalizados.
As diferenças entre as intervenções no estudo E426
tornaram-se estatisticamente significativas no escore PUSH tool na 12ª semana
(p<0,05) e na área da UP na 8ª semana (p<0,05). Os participantes do grupo
experimental demonstraram uma média de redução significativamente maiores,
quanto à área da UP (57% vs 33% na 8ª semana, p<0,02; 72% vs 45% na 12ª,
p<0,005). O fornecimento de quantidades adequadas de energia e proteína
demonstrou ser eficaz em melhorar a cicatrização de UP (p<0,001) para ambos
os grupos.
O estudo E5 avaliou o uso da arginina na cicatrização da
UP e obteve diferença significativa no decréscimo do escore PUSH tool ao longo
do tempo (p<0,001). Não houve diferença na taxa de cicatrização entre os
grupos (p=0,991).
O estudo E32 avaliou o Colágeno hidrolisado e identificou
que a mudança do escore PUSH tool em oito semanas foi de 3,22 ± 4,11 no grupo
controle e 3,55 ± 4.66 (p<0,05) no grupo experimental. Os escores PUSH tool
diminuíram em todos os pacientes durante o período de intervenção, no entanto,
o grupo experimental apresentou aproximadamente o dobro da taxa cicatrização em
comparação ao grupo controle. O grupo experimental obteve maior redução no
escore PUSH tool em comparação ao grupo controle (60% vs 48%, p<0,05).
A Ornitina alfa-cetoglutarato foi avaliada pelos estudos
E90 e o Subgrupo de UP com área ≤ 8 cm2 apresentou diminuição absoluta da área
da UP na sexta semana significativamente maior no grupo experimental em
comparação com o grupo controle (-2,3 ± 4,2 cm2 vs -1,7 ± 1,7 cm2, p=0.006).
Houve tendência à maior proporção de feridas que atingiu uma regressão superior
a 90% em seis semanas no grupo experimental (23,4% vs 13,0%) (OR=0,49; IC 95%
[0,16-1,46]. A taxa de cicatrização foi mais elevada no grupo experimental em
comparação com o controle (-0,07 ± 0,11 cm2/dia vs -0,04 ± 0,08 cm2/dia;
p=0,007). No Subgrupo de área > 8 cm2 não houve diferenças entre os grupos
quanto à diminuição absoluta da área, proporção da regressão e taxa de
cicatrização das UP. Não houve diferença na taxa de cicatrização.
Dois estudos avaliaram a vitamina C (E412, E419). O estudo
E412 na análise por intenção de tratar (ITT), a taxa de cicatrização absoluta
no grupo experimental foi de 0,21 e 0,27 cm2/semana no grupo controle (IC 90%).
A redução média do volume da UP foi de 0 ml/semana no grupo experimental e 0,20
ml/semana no grupo controle (IC 90%). A média de 'mudança clínica' (velocidade
de cicatrização, redução da superfície e do volume) foram pontuados em uma
escala de -100 a
+100%, e no grupo experimental observou-se melhora de 17,89% por semana e
26,08% por semana no grupo controle. Na análise por protocolo, foram incluídos
67 pacientes, a taxa de cicatrização absoluta no grupo experimental (n=35) foi
de 0,23 e 0,27 cm2/semana no grupo controle (n=28) (IC 90%). A redução média do
volume da UP foi de 0,05 ml/semana no grupo experimental e 0,11 ml/semana no
grupo controle (IC 90%). A média de "mudança clínica" no grupo
experimental foi de 18,79% por semana e 29,50% por semana no grupo controle.
O estudo E419 obteve que o grupo experimental apresentou
uma redução significativa na área da UP de 84% (p<0,005), em comparação com
42,7% (p<0.001) no grupo controle. As taxas médias de cicatrização foram de
2,47 cm2 e 1,45 cm2 por semana nos grupos tratados e não tratados,
respectivamente.
O sulfato de zinco foi avaliado no estudo E418. Para dez
participantes que receberam a intervenção houve mudança na UP quanto ao volume
médio de 10 ml (± de 9 ml), dez pacientes que receberam placebo tiveram
alteração no volume médio de 6,0 ml (±17,5 ml), os resultados não foram
estatisticamente significativos.
DISCUSSÃO
Tendo em vista que a adequada nutrição relaciona-se ao
processo de cicatrização, o objetivo desta RS foi avaliar a efetividade da TNE
como tratamento no processo de cicatrização das UP em adultos e idosos. Para
esse desfecho, os resultados dos estudos incluídos demonstram que a TNE auxilia
a cicatrização de UP, porém não foram constatadas evidências científicas
suficientes para se confirmar esse achado.
Nos estudos selecionados foram randomizados 553 pacientes,
e destes 488 foram incluídos nas análises dos dados.
Em relação à 'cicatrização total da UP', cinco estudos
relataram 39 UP que alcançaram esse desfecho (E10; E90; E425; E426; E419).
Houve maior proporção de UP cicatrizadas nos grupos experimentais (61,5%). Para
o subgrupo 'suplementos nutricionais mistos' (E10; E425; E426), foram 16 UP
(28,5%; N=56) cicatrizadas nos grupos experimentais e 9 (13%; N=65) nos
controles, com tempo de seguimento de oito a 12 semanas.
Concorda com esse achado o estudo(23) multicêntrico aberto
que incluiu 245 pacientes, e avaliou os efeitos de um suplemento nutricional
misto (proteína, arginina, vitamina C, vitamina E, e outros micronutrientes -
Cubitan®), e obteve 65 UP (27%) cicatrizadas em nove semanas. Revisão
Sistemática(24) apontou como limitação o uso dos desfechos 'redução no tamanho
da ferida' e 'taxa de cicatrização' como substituto da 'cicatrização completa'
pelos estudos incluídos, assim, a falta de homogeneidade dos desfechos
analisados dificulta a comparação entre os estudos.
Quanto ao desfecho 'cicatrização parcial' para o subgrupo
'suplementos nutricionais mistos', os grupos que receberam as intervenções
apresentaram diminuição da profundidade e da área da lesão, bem como melhores
taxas de cicatrização em comparação aos grupos controle. Infere-se que TNE
enriquecida com proteínas e micronutrientes favorecem o processo de
cicatrização de UP (E10; E424; E425; E426). Em consonância com esse dado, um
estudo(23)verificou a redução significativa da área das úlceras (1580 ± 3743
mm2para 743 ± 1809 mm2), representando 53% de redução em nove semanas
(p<0.0001). Estudo prospectivo(25) conduzido com 39 pacientes, que usaram um
suplemento nutricional misto (suplemento rico em proteína, enriquecido com
arginina, vitamina C e zinco), após três semanas de intervenção constatou
redução significativa da área das UP de 23.6 cm2 para 19.2 cm2 (p<0.001),
representando redução de 29%. Ainda, diretriz nacional recomenda a Terapia Nutricional
para pacientes portadores de UP, com fórmulas de nutrientes imunomoduladores e
maior teor de proteínas no tratamento de pacientes com UP, com alto grau de
recomendação e força de evidência (A)(26).
Para o subgrupo 'arginina', apenas um estudo avaliou este
nutriente isoladamente, não houve diferenças significativas na taxa de
cicatrização entre o grupo experimental e controle, assim, sugere-se que a dose
de 4,5g de arginina por dia pode promover um benefício similar na cicatrização
em comparação à dose de 9g (E5). Destaca-se que, dos estudos incluídos, outros
três apresentavam arginina nas composições das fórmulas (E424; E425; E426).
Estudo observacional(27) avaliou a taxa e o tempo para cicatrização de UP em 18
participantes que receberam terapia nutricional com 9g de arginina (Arginaid®,
Nestlé Nutrition®) em comparação a um controle histórico com 17 participantes.
Identificou-se um total de 26 UP cicatrizadas no grupo controle histórico e 30
UP nos 18 pacientes no grupo experimental. No grupo experimental, o tempo para
cicatrização mostrou-se duas vezes mais rápido em comparação ao controle (10.5
± 1.3 semanas vs 21 ± 3.7 semanas; p=0.006). Portanto, este estudo sugere
benefício da suplementação com 9g de arginina na cicatrização de UP.
Para o subgrupo 'vitamina C' os resultados divergiram.
Tendo em vista a heterogeneidade dos estudos incluídos, conclui-se que não há
evidências acerca dos benefícios da suplementação com vitamina C na
cicatrização das UP (E412; E419). Ao encontro desses achados, outras quatro RS
que avaliaram os efeitos da suplementação com vitamina C na cicatrização de UP
incluíram os mesmos estudos da presente revisão e concluíram que, devido à
escassez de produção científica e rigor metodológico, o papel da vitamina C
permanece incerto na cicatrização das UP(16,18,24,). Ressalta-se que outros
quatro estudos incluídos na presente revisão apresentavam a vitamina C nas
composições das fórmulas (E10; E424: E425; E426).
Para a o 'sulfato de zinco' os pacientes que receberam a
intervenção obtiveram maior redução no volume da lesão, no entanto, não houve
significância estatística e apenas três pacientes concluíram o estudo (E418).
Corroborando com este dado, em uma RS(28) com o objetivo de determinar a
eficácia da suplementação com sulfato de zinco para promover a cicatrização de
úlceras venosas e arteriais, foram incluídos seis ECR, verificando que não há
evidências para afirmar que a suplementação com sulfato de zinco favorece a
cicatrização.
Uma revisão crítica(29) sobre os efeitos da suplementação
com zinco na cicatrização de feridas analisou as publicações científicas e
verificou que o zinco participa significativamente no processo de cicatrização,
no entanto, não há evidência para subsidiar a indicação dessa suplementação. Os
estudos incluídos foram considerados antigos, com amostras pequenas, tempo de
seguimento curto, alta taxa de perdas de seguimento, e de baixa qualidade
metodológica. Assim, salienta-se a necessidade de estudos com metodologia
rigorosa.
Quanto ao uso de 'suplementos nutricionais mistos', embora
não haja evidências que a suplementação com vitaminas e minerais auxilie na
cicatrização das UP, a suplementação é recomendada quando há suspeita de
deficiências(3).
Para o 'ornitina alfa-cetoglutarato', houve diferenças
estatísticas apenas para o subgrupo ≤ 8 cm2, o grupo experimental apresentou
maior redução da área total em comparação ao controle. O estudo sugere que a
suplementação com OKG apresenta benefícios na redução da área de UP com área
menor ou igual a 8 cm2, acelerando o processo de cicatrização (E90). Corrobora
com esse dado o ECR, com 47 participantes, que analisou a eficácia do OKG
comparado com controle isonitrogenado na cicatrização de pacientes queimados
graves. Constatou-se que o tempo de cicatrização de feridas em pacientes que
recebem OKG foi menor em relação ao controle (60±7 vs 90±12 dias;
p<0.05)(30).
Para o 'colágeno hidrolisado', o grupo experimental
apresentou aproximadamente o dobro da taxa cicatrização em comparação ao grupo
controle e obteve maior redução no escore PUSH tool em oitos semanas (60% vs
48%, p<0.05). O estudo sugere que suplementação com colágeno hidrolisado
promove a cicatrização de UP (E32). Não foram identificados outros estudos que
avaliassem os efeitos da TNE com colágeno hidrolisado em UP ou outros tipos de
feridas, os próprios autores do estudo discorrem que desconhecem estudos que
contemplem essa temática (E32).
Em relação à 'redução de tecidos desvitalizados' apenas um
estudo no subgrupo 'suplementos nutricionais mistos' (E425) avaliou esse
desfecho. Houve diminuição significativa no número de curativos no grupo
experimental em relação ao grupo controle, assim, infere-se melhora das
condições gerais da UP, como exsudato e presença de tecidos desvitalizados.
Igualmente, dois estudos(23,25) analisaram o desfecho 'redução do exsudato' e
verificaram redução significativa da quantidade de exsudato em três e nove
semanas, respectivamente (p=0.012; p<0.0001). Um estudo(25) verificou a
redução significativa de tecido necrótico (p=0.001).
Anteriormente à elaboração desta revisão, foram efetuadas
buscas no intuito de identificar outras RS que contemplassem a TNE como
tratamento para UP. Foram encontradas três, todavia, essas não se restringiam à
TNE, e/ou não realizaram busca ampla em bases de dados, e/ou não se
apresentavam devidamente atualizadas. A primeira revisão(16) incluiu oito
estudos que dataram de 1971 a
1995, a
segunda(17) quatro de 1990 a
2002, e a terceira(18) sete estudos de 1971 a 2006. Na presente revisão foram
incluídos dez estudos publicados entre 1971 a 2012, dos quais cinco apresentaram ano
de publicação superior às demais revisões.
Nesta revisão, os estudos incluídos foram heterogêneos em
relação aos pacientes (cirúrgicos, residentes de instituições de longa
permanência para idosos - ILPIs, critérios de elegibilidade), ao tipo de
intervenção, amostra e tempo de seguimento. Infere-se que a interpretação dos
resultados dos estudos deve ser feita com cautela tendo em vista o tamanho das
amostras e as perdas de seguimento. A heterogeneidade entre os estudos
inviabilizou a combinação e comparação dos resultados, assim, foram
considerados inadequados para realização de metanálise e para detectar os
efeitos das intervenções nutricionais.
Dentre as limitações desta RS, os ECR não apresentaram
descrição adequada da metodologia, com informações relevantes e claras, ou
seja, descrição detalhada dos métodos de ocultação do sigilo de alocação,
geração da sequência de alocação, e uso de método duplo-cego. Similarmente a
esta revisão, uma RS(25) que avaliou a eficácia e a segurança de estratégias de
tratamento para adultos com úlceras por pressão, publicada em 2013, incluiu 11
ECR, dos quais três foram considerados de boa qualidade, dois de qualidade
moderada e seis de má qualidade. Ao encontro com a presente revisão, relatou-se
como limitações: baixa qualidade metodológica; amostras pequenas, que limitam a
detecção de diferenças estatisticamente significativas; diferenças na população
dos pacientes quanto às características das úlceras (localização e estágio),
intervenções e comparações (placebo ou tratamento padrão)(25).
Outra limitação foi a avaliação do risco de viés, somente
dois estudos (E32; E90) apresentaram baixo risco de viés para todos os domínios
avaliados na "Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco
de viés de ensaios clínicos randomizados". Os demais ECR não apresentaram
descrição adequada da metodologia, tais como, descrição detalhada dos métodos
de ocultação do sigilo de alocação, geração da sequência de alocação, e uso de
método duplo-cego. Porém, não é possível afirmar com precisão se a ausência de
tais dados indica que o estudo não foi conduzido adequadamente, haja vista que
por vezes os dados são omitidos devido às normas de publicações exigidas pelas
revistas, tal como limitação de laudas para o estudo. Os ECR incluídos foram
conduzidos com amostras pequenas, fato que dificulta a detecção dos efeitos das
intervenções e diferenças significativas entre os grupos.
As TNE incluíram diferentes componentes: arginina (E5),
vitamina C (E412; E419), colágeno hidrolisado (E32), OKG (E90), sulfato de
zinco (E418) e suplementos nutricionais mistos (E10; E424; E425; E426). A
maioria dos estudos teve como intervenção suplementos nutricionais mistos,
inviabilizando a verificação dos efeitos dos componentes isoladamente, bem como
o agrupamento para análise estatística da RS.
Os estudos divergiram quanto à análise dos dados, houve
apresentação apenas gráfica e ausência de dados absolutos, assim dificultando a
análise crítica e agrupamento dos estudos.
Dessa forma, não há como confirmar que a TNE favorece a
cicatrização de UP em adultos e idosos, mas esta revisão apresenta como avanços
o maior índice de confiança e menos riscos de viés, pois foram incluídos apenas
ECR, foi efetuada extensa busca em várias bases de dados, teve uma metodologia
rigorosa e predefinida, selecionou e avaliou criticamente pesquisas relevantes,
coletou e analisou os dados dos estudos, fornecendo importantes informações
para a tomada de decisão clínica.
CONCLUSÃO
A partir dos estudos individuais, infere-se que a TNE com
fórmulas proteicas e com micronutrientes pode fornecer benefícios ao processo
de cicatrização, bem como o cálculo da dosagem ideal conforme o gasto
energético basal. Contudo, as evidências são insuficientes e não foi possível
realizar metanálise para se afirmar que a TNE promove a cicatrização de UP.
Entretanto, é incontestável a importância da intervenção nutricional em
pacientes desnutridos e portadores de UP e da avaliação da equipe multiprofissional
e equipe nutricional especializada. Destarte, até que novos ECR sejam
realizados não é possível determinar quais componentes nutricionais devem ser
adotados para tratamento de UP. Sugere-se que a prática clínica permaneça
respaldada pelos guidelines acerca de tratamento de UP e TNE.
Por meio desta revisão, foram verificadas duas lacunas
presentes nas produções científicas. A primeira observada foi quanto à
efetividade da TNE com vitamina C isolada no processo cicatrização de UP, tendo
em vista que o último ECR identificado acerca desta temática data de 1995. Uma
segunda lacuna averiguada diz respeito ao colágeno hidrolisado que, embora
tenha demonstrado resultados favoráveis e indique que a sua ação promove a
cicatrização de UP, não foram localizados outros estudos que avaliassem a
efetividade da sua suplementação em UP ou outros tipos de feridas. Portanto,
necessitam-se de pesquisas que contemplem a ação desses dois nutrientes. Mais
pesquisas com um número maior de pacientes e com metodologia adequada são
necessárias para obter evidências que avaliem o impacto da nutrição nas
úlceras.
Diante da escassez de dados provenientes de ECR de
qualidade para indicar o uso de TNE, bem como a composição das fórmulas,
justifica-se a realização de novos estudos que possam ser incorporados a esta
revisão, para que se estabeleça a segurança, o benefício e o maior grau de
certeza quanto ao uso da TNE para tratamento de UP. Sugere-se a condução de
ensaios clínicos randomizados com rigorosa descrição metodológica e sustentados
em recomendações consagradas na literatura. Também com amostras maiores,
avaliação dos componentes nutricionais isoladamente, resultados descritos
detalhadamente e com fornecimento de dados absolutos.
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* Extraído da tese "Efetividade da
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PRESSAO: Revisão Sistemática", Universidade Federal do Paraná, de 2013.
Recebida: April21, de 2014; Aceito: November18, de 2014
Correspondência: Gisely Blanc. Rua
João Dembinski, 1103. CEP: 81.270-330 - Curitiba, PR, Brasil. E-mail:giselyblanc@hotmail.com
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