Avaliação de risco para úlcera por pressão em
pacientes críticos
RESUMO
Pacientes acamados apresentam risco de
desenvolver úlceras por pressão e representam um grupo prioritário para o
estudo e identificação deste agravo. Para tal, utilizam-se instrumentos de
avaliação específicos para o problema. O objetivo deste estudo foi analisar os
fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes
adultos internados em CTIs. Trata-se de um estudo seccional analítico no qual
foram avaliados 140 pacientes, internados em 22 CTIs, utilizando-se a escala de
Braden. Os resultados mostraram que pacientes internados por 15 dias ou mais
apresentavam alguma categoria de risco. As maiores freqüências de úlcera por
pressão foram encontradas em pacientes que estavam nas categorias: percepção
sensorial (completamente limitado), umidade (constantemente úmida), mobilidade
(completamente imobilizado), atividade (acamado), nutrição (adequado) e fricção
e cisalhamento (problema). Conclui-se que a utilização dessa escala traduz-se
em estratégia importante no cuidar de pacientes em terapia intensiva.
INTRODUÇÃO
Pacientes submetidos a cuidados intensivos
apresentam, geralmente, alto risco para desenvolver úlceras por pressão (UP),
devido a limitações ambientais e psicobiológicas, tais como: instabilidade
hemodinâmica, restrição de movimentos por período prolongado de tempo e uso de
drogas sedativas e analgésicas, as quais diminuem a percepção sensorial e
prejudicam a mobilidade(1-3). Estes pacientes representam um grupo
prioritário para o estudo e identificação da ocorrência dessas úlceras. Esta
identificação é alcançada por meio da utilização de instrumentos de avaliação
específicos para o problema, como as escalas de risco. Entretanto, o valor
preditivo de um teste diagnóstico, ou escala de risco, depende da prevalência
da condição na população alvo. Assim, em altos níveis de prevalência, aumenta a
probabilidade de um teste positivo predizer melhor a condição(4).
Existem algumas escalas preditivas
desenvolvidas para avaliação e identificação de pacientes em risco de
desenvolver úlcera por pressão(1,5). Na escolha de um método de
avaliação de risco, alguns requisitos devem ser levados em consideração, tais
como: eficácia, alta sensibilidade e especificidade, facilidade de aplicação do
instrumento de medida e presença de critérios claros e definidos(6-7).
Atualmente, as escalas mais conhecidas são a
de Norton, Gosnell, Waterlow e Braden. Esta última, de origem estadunidense,
criada em 1987, passou por validação e adaptação para a língua portuguesa, foi
adaptada também à população pediátrica na versão Braden Q, e tem sido a mais
utilizada e extensivamente testada até o momento(4,8-9), pois é a
melhor definida operacionalmente e demonstrou ter maior sensibilidade e
especificidade que as outras escalas, já que por meio dela são avaliados seis
fatores de risco (sub-escalas) no cliente(1-2,5,10).
Cabe salientar que, mesmo em pacientes já
portadores de úlceras por pressão, a avaliação de risco pode ser
continuadamente realizada, uma vez que se pode prevenir a ocorrência de úlceras
em outros locais.
Buscando conhecer a ocorrência e os fatores de
risco relacionados ao desenvolvimento de úlceras por pressão em pacientes
adultos internados nos Centros de Terapia Intensiva (CTI) de Belo Horizonte
realizou-se este estudo.
OBJETIVO
Analisar os fatores de risco para o
desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes adultos internados em CTIs,
em Belo Horizonte.
MÉTODO
Trata-se de um estudo seccional analítico. O
estudo transversal, de corte ou seccional descritivo refere-se a uma estimativa
de prevalência ou ocorrência de um determinado evento. Nos estudos transversais,
de corte ou seccionais analíticos, além da ocorrência, procura-se verificar se
eventos estão associados. No entanto, sabe-se que as conclusões obtidas pelas análises desse estudo restringem-se
a relações de associação e não de causalidade(11).
A população foi constituída por pacientes que
atendiam aos seguintes critérios de inclusão: ter idade maior ou igual a 18
anos, ter sido internado até as 24h do dia anterior à coleta de dados, nos 316
leitos distribuídos em 22 CTIs, de 15 hospitais públicos e privados de Belo
Horizonte, Minas Gerais, que também atendiam à Saúde Suplementar. Foi usado o
programa Epi Info 6.0 para o sorteio e cálculo do tamanho amostral, cujos
parâmetros foram: prevalência esperada de úlcera por pressão de 30%, erro de
6%, nível de confiança de 95% e poder de 80%, considerando um universo de 316
leitos disponíveis para o estudo. Segundo esses parâmetros, a amostra deveria
ser constituída de 134 indivíduos. Acrescentou-se 40% para possíveis perdas e
análises com mais de duas variáveis, donde se obteve estimativa de 187
pacientes. Dos 187 leitos sorteados, 33 leitos estavam vagos no momento da
coleta de dados. Dentre os 154 pacientes restantes, quatorze não foram
disponíveis para o estudo, pelos seguintes motivos: cinco se recusaram a
participar da coleta de dados, três estavam internados há menos de 24 horas,
dois encontravam-se impedidos de serem manipulados e avaliados, dois eram
menores de 18 anos e dois pacientes não foram avaliados em relação ao risco.
Sendo assim, a amostra final foi constituída por 140 pacientes.
As variáveis de estudo foram: idade, sexo, cor
de pele, tempo de internação total e tempo de internação no CTI. As variáveis
percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção e
cisalhamento forma utilizadas segundo a Escala de Braden.
A coleta de dados foi realizada no mês de
julho de 2007. Para tal, onze enfermeiras foram previamente treinadas para
realização do exame clínico, identificação, estadiamento e localização da UP e
a aplicação da escala de Braden e, ao final, foi verificado o grau de
concordância (índice Kappa) entre as enfermeiras e a supervisora, no qual todas
obtiveram mais de 90% de grau concordância, portanto, consideradas aptas. Das
onze enfermeiras que receberam o treinamento, nove participaram da coleta.
Para a coleta, utilizou-se um formulário que
continha questões referentes às informações da instituição, da pessoa, seu
perfil sóciodemográfico e seus dados clínicos; da pontuação na Escala de Risco
de Braden, do número, estadiamento e localização de úlceras por pressão, além
de medidas preventivas utilizadas.
A escala de Braden, adaptada e validada no
Brasil(9),está amparada na fisiopatologia das úlceras por pressão e
permite avaliação de aspectos importantes à formação da úlcera, segundo seis
parâmetros ou sub-escalas:
apercepção sensorial mede a capacidade individual de sentir
e relatar o desconforto;
a umidade mede o nível em que a pele está
exposta à umidade;
a mobilidade e a atividade avaliam freqüência e duração da atividade,
além de mudanças de posição;
a nutrição reflete o padrão de ingestão alimentar
da pessoa avaliada, bem como de suplementos líquidos;
o parâmetro fricção e cisalhamento avalia a capacidade da pessoa de
manter a pele livre do contato com o leito durante seu posicionamento ou
movimentação.
Cada um desses parâmetros recebe uma pontuação
que varia de 1 a
4, exceto o denominado fricção
e cisalhamento que varia de 1 a 3.
A pontuação máxima desta escala é 23 e a
mínima, 6; sendo as faixas de classificação de risco:
abaixo de 9, elevado risco.
Assim,
os menores valores indicam piores condições.
Os dados foram processados e analisados por
meio do programa Statistical
Package for Social Science –
SPSS, versão 15.0. Foram calculadas as freqüências de UP para cada sub-escala e
construído o modelo de associação entre os valores da escala de Braden
distribuídos em três categorias (risco leve e sem risco; risco moderado e risco
alto e elevado) e a ocorrência de UP. Esse modelo de associação foi ajustado
pela variável tempo de hospitalização. As covariáveis que apresentaram
significância inferior a 0,20 (valor p
< 0,20) durante a análise
bivariada foram consideradas como candidatas ao modelo final.
O ajuste das variáveis potencialmente
confundidoras foi realizado empregando-se a técnica de regressão logística
multivariada passo a passo, na qual a presença de úlcera por pressão foi a
variável resposta e as associações com todas as variáveis independentes foram
estimadas. Incluiu-se no modelo final as variáveis significativamente
associadas na análise bivariada em ordem decrescente de significância. A
decisão de uma variável permanecer ou não no modelo foi tomada a partir do
cálculo da significância na presença ou ausência da variável no modelo. Foram
também testadas a confusão e a interação entre as variáveis. A força das
associações foi avaliada por meio de odds
ratio (OR) e dos respectivos
intervalos de confiança de 95% (IC95%). O nível de significância estatística
estabelecido nessa etapa foi de 5% (valor p < 0,05).
Obteve-se a autorização prévia de todas as
instituições hospitalares, bem como a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
da Fundação Mineira de Educação e Cultura - Universidade FUMEC (Parecer no
265/2007). Aos pacientes ou responsáveis foram solicitadas sua aprovação para
participarem do estudo, leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 140 pacientes, dos
quais 75 (54%) eram do sexo masculino e 65 (46%), do sexo feminino; 90 deles
tinham 60 anos ou mais (64%) e cor de pele branca (65%) (p > 0,05).
A variável tempo de internação foi composta de duas partes:
verificou-se o tempo total de internação do
paciente na instituição de saúde, independentemente da unidade de internação em
que ele se encontrava;
O tempo de internação no CTI, especificamente.
Sendo assim, o tempo total de internação médio foi de 18 dias, sendo que 67%
dos pacientes encontravam-se internados de 1 a 15 dias, 14% deles de 16 a 30 dias e 19%, há mais de
um mês. Considerando o tempo total de internação no CTI, o tempo médio foi de
13 dias, sendo que 77% dos pacientes encontravam-se internados de 1 a 15 dias, 14% deles de 16 a 30 dias e 9%, há mais de
um mês.
Em relação às instituições participantes do
estudo, em um dos hospitais todos os leitos do CTI sorteados encontravam-se
desocupados, no momento da coleta de dados. Dos leitos sorteados, 67,0%
encontravam-se vazios em outro hospital e 44,0% em outros dois. Em quatro
hospitais participantes, todos os leitos sorteados estavam ocupados.
Os valores médios dos escores da escala de
Braden nos 140 pacientes foram 13,86 (dp = 4,75); segundo sexo, foram 14,13 (dp
= 4,63), para pessoas do sexo masculino, e 13,56 (dp = 4,91), no sexo feminino,
sem diferenças estatísticas (p = 0,48).
Segundo a idade, os escores médios foram 15,22 (dp = 4,41) para pacientes
menores de 60 anos e 13,03 (dp = 4,79), para pacientes com 60 anos ou mais,
sendo essa diferença estatisticamente significativa (p = 0,00).
A Figura
1 demonstra que, nas duas
primeiras semanas de internação total ou no CTI, praticamente 70% dos pacientes
apresentam algum risco para úlcera por pressão e que os perfis de risco são
semelhantes. Considerando apenas o tempo total de internação de 16 a 30 dias, 95% dos
pacientes apresentam algum risco para úlcera por pressão e, de mais de 30 dias,
todos os pacientes apresentam risco de leve a elevado.
Observou-se que a partir do 15ºdia de
internação todos os pacientes internados no CTI apresentam algum risco para
desenvolver úlcera por pressão. No período de 16 a 30 dias de internação no
CTI, 74% dos pacientes apresentam risco alto (47%) e elevado (26%), e após o
primeiro mês de internação, há mais pacientes com risco elevado (67%) que alto
(8%).
Em relação à classificação de risco de acordo
com o parâmetro percepção sensorial, observou-se maior percentual de pontuação
(41,0%) no item nenhuma
limitação. O mesmo ocorreu para o parâmetro umidade no item raramente úmida (49,0%), o que sugere que os pacientes
avaliados encontravam-se em melhores condições nesses quesitos. Por outro lado,
os parâmetros atividade e fricção e cisalhamento obtiveram os maiores índices
percentuais nos itens que representam piores condições, ou seja, acamado (69,0%) e problema (57,0%), evidenciando a permanência
dos pacientes no leito, a dependência para moverem-se e a maior exposição da
pele ao atrito (Figura
2).
A Tabela
1 permite identificar os
parâmetros de maior risco em que se encontravam os pacientes críticos nas
sub-escalas: percepção sensorial (completamente limitado), umidade (constantemente e muito
úmida), atividade (acamados), mobilidade (completamente
imobilizados e muito limitados), nutrição (adequada)
e fricção e cisalhamento (problema).
No parâmetro atividade, observou-se que todos
os pacientes (100,0%) avaliados como caminha
ocasionalmentee caminha
frequentemente não
apresentavam úlcera (p=0,00).
Em relação aos pacientes que apresentavam
percepção sensorial e mobilidade preservadas (nenhuma limitação em ambas)
e aspectos nutricionais recomendados (excelente), foi encontrada
proporção muito baixa de ocorrência de úlcera por pressão.
Na Tabela
2 é apresentado o modelo de
associação entre categorias de escore de escala de Braden e a presença de UP.
Os valores da escala correspondentes às categorias risco moderado e risco alto
se mostraram fortemente associadas à presença de UP, tanto quando se considera
apenas tempo de internação no CTI (OR=5,54; OR=11,60), quanto o tempo de
internação total (OR=3,80; OR=7,36). Esses valores foram ajustados pelo tempo
de internação.
DISCUSSÃO
Embora não tenha sido objetivo deste estudo,
observou-se que a escala de Braden é instrumento válido de predição de risco
para o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes adultos
hospitalizados, em conformidade com outros estudos sobre o tema(3,5,7,10).
Na amostra estudada, encontrou-se associação
entre idade (> 60
anos) e baixos escores médios da escala (13,0), ou seja, os idosos
encontravam-se em risco para o desenvolvimento dessas úlceras, uma vez que,
para pessoas acima de 60 anos de idade, considera-se em risco aqueles que
apresentam pontuação igual ou menor que 17(8). Tais dados coincidem
com achados na literatura, que revelam maior incidência de úlceras por pressão
em pacientes com idade acima de 60 anos, nos quais se observam alterações na
pele, tais como, diminuição da vascularização e de propriedades como percepção
da dor e da resposta inflamatória, próprias da senescência. Além disto,
verifica-se aumento na probabilidade de doenças crônicas, as quais aumentam a
susceptibilidade de desenvolvimento de úlceras por pressão(3,12).
Apesar de a população idosa ser mais propensa ao desenvolvimento de úlcera por
pressão e ser nessa população que 70% de todas as úlceras dessa etiologia são
encontradas, a idade não manteve associação no modelo final(13).
Verificou-se que o tempo total de internação
superior a 15 dias esteve associado aos riscos para desenvolvimento de úlcera
por pressão, de moderado a elevado, sobretudo em pacientes com maior tempo de
internação em CTI. Todas as pessoas internadas em CTIs há mais de 15 dias
apresentavam algum risco, de leve a elevado, para desenvolver úlcera. Para tal
foi utilizado modelo bivariado ajustado pelo tempo de internação. Sabe-se que
na assistência hospitalar aguda, na qual é menor o tempo de internação,
encontra-se um percentual de 3% de ocorrência de úlcera por pressão, sendo que,
em hospitais assistenciais, esse percentual é de 45%, podendo ser maior em
unidades de terapia intensiva(14). A categorização da pontuação da
Escala de Braden se mostrou fortemente associada à presença de úlcera por
pressão, sendo mais intensa no grupo de pacientes com valores nas categorias
Risco alto e Risco Elevado, e ainda maiores quando o período de internação foi
no CTI.
Nos pacientes que apresentavam risco nas
categorias: percepção sensorial (completamente limitado), umidade (constantemente e muito
úmida), atividade (acamado), mobilidade (completamente
imobilizado), nutrição (adequado) e fricção e cisalhamento (problema);
foram identificadas maior número de úlceras por pressão.
O parâmetro nutrição adequada na escala é aplicado para o paciente
que:
come mais da metade da maior parte das
refeições;
Ingere um total de quatro porções de proteína
(carne, derivados de leite) por dia;
Ocasionalmente, recusa uma refeição, mas,
usualmente, toma um suplemento dietético, se oferecido;
Está
recebendo dieta por sonda ou Nutrição Parenteral Total, que provavelmente
atende à maior parte das suas necessidades nutricionais(9).
Como a maioria dos pacientes da amostra estava
recebendo dieta por sonda ou nutrição parenteral total, houve maior número de
avaliações neste item, sem contudo retratar a realidade. O estado nutricional
dos pacientes internados em CTI geralmente está comprometido, devido a fatores
como desnutrição, estados patológicos e cirurgias(2). Os problemas
de ordem nutricional, tanto a curto quanto em longo prazo, podem predispor os
pacientes à formação da úlcera por pressão. A má nutrição pode desencadear
alteração da fase inflamatória e da regeneração tecidual, bem como aumento do
risco de infecção, sepsis e morte(15).
Cabe salientar que o aspecto nutricional,
avaliado pela Escala de Braden, é limitado, pois avalia a ingestão e não o
estado nutricional(2). Para tal, outros fatores deveriam ser
incluídos na avaliação, como saúde dental, apetite, história oral,
gastrintestinal e recente de ganho ou perda de peso, dentre outros(8).
A relação presença de úlcera por pressão e
qualidade da assistência tem sido relatada há vários anos, inclusive como
iatrogenia. No entanto, os dados apresentados na literatura sugerem que a
úlcera por pressão pode indicar, porém nem sempre, a qualidade do cuidado. Até
o momento, inexistem pesquisas clínicas que relatem o desaparecimento de todas
as úlceras por pressão, mas há aquelas que apresentam queda drástica da
incidência dessas úlceras, após agressivas intervenções preventivas(16).
Estes resultados e de outras pesquisas
nacionais(2,9,17) revelam
que a utilização sistemática da escala de Braden traduz-se em estratégia
importante no cuidado de pacientes em terapia intensiva. No entanto, os
profissionais de saúde devem estar sensibilizados para a magnitude do problema,
estar atualizados sobre o tema e aptos para a realização dos diagnósticos
relacionados. A maioria das úlceras por pressão poderiam ser evitadas se
houvesse conhecimento mais amplo por parte destes profissionais acerca das
escalas de avaliação de risco e das principais características dos pacientes
mais susceptíveis ao desenvolvimento de UP(3).
Na avaliação de risco, recomenda-se considerar
como em risco para úlcera por pressão todas as
pessoas restritas ao leito ou cadeira, ou aquelas que se encontram incapazes de
se reposicionarem; selecionar e usar um instrumento de avaliação de risco,
assegurando avaliação sistemática dos fatores de risco de cada pessoa; avaliar
todas as pessoas em risco no momento da admissão e,
posteriormente, em intervalos regulares; e identificar todos os fatores de
risco de cada pessoa, a fim de direcionar as medidas preventivas(8).
Sabe-se que, a úlcera por pressão representa
uma das principais complicações entre os pacientes críticos, é de difícil
tratamento, em geral prolongado e oneroso, o que corrobora a premissa da
prevenção(3). Portanto, diante de pessoas que apresentem riscos para
o desenvolvimento de úlceras por pressão, a equipe multiprofissional tem a
responsabilidade de implementar medidas preventivas, no intuito de diminuir o
impacto desse agravo.
Apesar da existência de associações mostradas
neste estudo, o delineamento usado não garante a temporalidade das associações
encontradas. Ademais, como se trata de um estudo por amostragem, salienta-se a
representatividade para os pacientes internados em CTIs da cidade de Belo
Horizonte.
CONCLUSÃO
Por meio deste estudo, pôde-se concluir que pontuações
de risco na escala de Braden ajustados pelo tempo de internação foi fator
associado ao desenvolvimento de úlcera por pressão. Salienta-se a importância
da utilização da Escala de Braden na prática clínica como instrumento bastante
útil de predição para o desenvolvimento de úlcera por pressão ou sua recidiva,
pois permite conhecer o risco individual de cada paciente e, implementar
precocemente ações de enfermagem preventivas e condizentes com este risco.
REFERÊNCIAS:
1. Sousa CAC, Santos I, Silva LD. Apropriação
de concepções de Neuman e Braden na prevenção de úlceras de pressão. Rev Enferm
UERJ. 2004;12(2):280-5. [ Links ]
2. Fernandes LM, Caliri MHL. Uso da escala de
Braden e de Glasgow para identificação do risco para úlceras de pressão em
pacientes internados em Centro de Terapia Intensiva. Rev Lat Am Enferm.
2008;16(6):973-8. [ Links ]
3. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM.
Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes
internados no Hospital São Paulo. Rev Assoc Med
Bras. 2004; 50(2):182-7.
[ Links ]
5. Aguiar JM, Paiva SS. Escala de Braden:
avaliação dos fatores de risco para úlcera de pressão em pacientes internados
em uma Unidade de Terapia Intensiva. Rev Hosp Univ UFMA. 2003;1(1/2):39-44.
[ Links ]
6. Moreno-Pina JP, Richart-Martínez M,
Guirao-Goris JA, Duarte-Climents G. Análisis de las escalas de valoración del
riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Enferm
Clin. 2007; 17(4):186-97.
[ Links ]
7.
Defloor T, Grypdonck MFH. Pressure ulcers: validation of two risk assessment
scales. J Clin Nurs. 2005;14(3):373-82.
[ Links ]
8.
Ratliff CR, Bryant DE. Guideline for prevention and management of pressure
ulcers. Glenview : Wound, Ostomy and Continence
Nurses Society; 2003. [ Links ]
10. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP,
Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer
prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 2006; 54(1):94-110.
[ Links ]
11. Almeida Filho N, Rouquayrol MZ.
Epidemiologia e saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003.
[ Links ]
12. Souza DMST, Santos VLCG. Fatores de risco
para o desenvolvimento de úlceras por pressão em idosos institucionalizados. Rev Lat Am Enferm. 2007;15(5):958-64.
[ Links ]
13.
Donini LM, De Felice MR, Tagliaccica A, De Bernardini L, Cannella C.
Comorbidity, frailty, and evolution of pressure ulcers in geriatrics. Med Sci
Monit. 2005;11(7):326-36.
[ Links ]
14.
Amlung SR, Miller WL, Bosley LM. The 1999 National Pressure Ulcer Prevalence
Survey: a benchmarking approach. Adv Skin Wound Care. 2001;14(6):297-301.
[ Links ]
15.
Pieper B. Mechanical forces: pressure, shear, and friction. In: Bryant RA, Nix
DP. Acute and chronic wounds: current management concepts. 3rd ed. St. Louis
16.
Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcers. J Am Med Dir Assoc. 2006;7(1): 46-59.
[ Links ]
17. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre
incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Lat Am
Enferm. 2005;13(4):474-80.
[ Links ]
Agradecimentos
Os autores agradecem às enfermeiras
colaboradoras da Auditoria da União dos Médicos de Belo Horizonte
(Unimed-BH), pela valiosa participação na coleta de dados.
(Unimed-BH), pela valiosa participação na coleta de dados.
Revista
da Escola de Enfermagem da USP
Flávia Sampaio Latini GomesI;
Marisa Antonini Ribeiro BastosII; Fernanda Penido MatozinhosIII;
Hanrieti Rotelli TemponiIV; Gustavo Velásquez-MeléndezV
Hanrieti Rotelli TemponiIV; Gustavo Velásquez-MeléndezV
IProfessora Adjunta do Departamento de
Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas
Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil.latini@ufmg.br
IIProfessora Titular da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade FUMEC. Belo Horizonte, MG, Brasil. mbastos@fcs.fumec.br
IIIGraduanda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG, Brasil. nandapenido@hotmail.com
IVGraduanda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. hanrietirari@gmail.com
VProfessor Titular do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. guveme@ufmg.br
IIProfessora Titular da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade FUMEC. Belo Horizonte, MG, Brasil. mbastos@fcs.fumec.br
IIIGraduanda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG, Brasil. nandapenido@hotmail.com
IVGraduanda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. hanrietirari@gmail.com
VProfessor Titular do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. guveme@ufmg.br
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