INTRODUÇÃO
A ocorrência de úlceras de pressão (UP) ainda é um fenômeno comum
em muitos ambientes de saúde, constituindo uma lesão que afeta principalmente
pacientes criticamente doentes ( 1 ) e contribui para o aumento do risco de
complicações hospitalares ( 2 - 3 ) . Apesar dos avanços
tecnológicos e científicos e à melhoria dos serviços e cuidados de saúde, a
incidência de úlceras de pressão manteve-se elevada e varia muito, de 23,1%
para 59,5%, principalmente em estudos brasileiros e entre pacientes de unidade
de terapia intensiva ( 4 - 5 ) .
A úlcera de pressão é definida como uma lesão da pele ou tecido
subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, como um resultado da
pressão associada com forças de fricção. Úlceras
são classificados em seis categorias:
Categoria I - é caracterizada por
lesões eritematosas não branqueável em pele intacta mais de áreas de
proeminência óssea;
Categoria II - é caracterizado por
perda parcial da superfície cutânea, apresentando-se como uma abrasão, uma
bolha ou com desepitelização raso;
Categoria III - é caracterizada pela
perda total de pele, envolvendo a área de tecido subcutâneo;
Categoria IV - é caracterizada por
extensa perda de tecidos e exposição do músculo, osso e / ou tendões
subjacentes;
Categoria não
Classificada - é caracterizada por perda completa de tecido, a ser preenchido
com tecido necrosado ou escara;
Categoria (SDTI) Deep
Tissue
– é caracterizada por suspeita devido as úlceras apresentarem áreas vermelhas
ou roxas escuras na pele intacta ou phlyctena com sangue ( seis ) .
O desenvolvimento de úlceras de pressão é muitas vezes provoca
complicações e rápida para o indivíduo hospitalizados, bem como prolongar o
tratamento e reabilitação, isto diminui a qualidade de vida, causa dor e
aumenta a mortalidade ( 7 ) . Dada
a gravidade do problema para o paciente, a família e a instituição, a
necessidade de evitar a UP é inegável ( 8 ) .
A presença de pus ainda está negativamente associado com a
qualidade da assistência de enfermagem ( 3 , 6 ) , no entanto, este é um problema
multifatorial, que inclui fatores extrínsecos associados à exposição física do
paciente e fatores intrínsecos inerentes à condição clínica, tais como as
alterações hemodinâmicas, anemia, desnutrição e tabagismo, entre outros ( 3 , 8 - 9 ) . A
avaliação cuidadosa e periódica do paciente em risco para o desenvolvimento de
UP é essencial na prática de enfermagem. Portanto,
vários instrumentos de avaliação de risco têm sido desenvolvidos e alguns deles
foram validados no Brasil, com o Braden e Waterlow escalas entre os mais
comumente utilizados ( 10 ) .
Escalas de risco de estabelecer, através do escore, a
probabilidade de ocorrência de PU em um paciente, com base em uma série de
parâmetros considerados fatores de risco ( 11 ) . Essas
escalas incluem o estado geral e a avaliação da pele, a mobilidade, a humidade,
a incontinência, nutrição, e dor, entre outros factores ( 6 ) .
A escala de Waterlow tem aspectos avaliativos de grande relevância
para o estudo de pacientes hospitalizados.Esta escala avalia sete temas
principais: peso / altura (IMC), avaliação visual da pele em áreas de risco,
sexo / idade, a continência, a mobilidade, o apetite e medicamentos, bem como
quatro itens que constituem factores de risco especiais: desnutrição tecido,
déficit neurológico , a duração da cirurgia durante duas horas, e trauma para a
região lombar. Quanto maior a
pontuação, maior o risco de desenvolver úlceras de pressão, com os pacientes
também estratificados em grupos de risco de acordo com a pontuação ( 10 ) .
Em relação à escala de Braden, este é baseado na fisiopatologia
das úlceras de pressão e permite a avaliação de aspectos importantes para a
formação de úlceras, de acordo com seis parâmetros: percepção sensorial,
umidade, de mobilidade e de atividade, nutrição, fricção e cisalhamento. Os primeiros cinco sub-escalas têm uma
pontuação que varia de 1 a
4, enquanto a pontuação dos fricção e cisalhamento sub-escalas variam de 1 a 3. A soma dos escores de cada
sub-escala, finalmente, permite a estratificação em grupos, com valores mais
baixos que indicam piores condições ( 12 ) .
As escalas são úteis, eles se complementam e proporcionam
benefícios na avaliação sistemática do paciente. Em pacientes criticamente enfermos a
utilização destes instrumentos devem ocorrer diariamente como resultado de
mudanças nas condições clínicas que exigem a implementação de comportamentos
preventivos adequados após o diagnóstico de risco ( 13 ) . O
papel do enfermeiro na avaliação do risco apoia cuidado integral e
individualizado para o paciente ea família ( 14 ) e fornece informações essenciais para
o plano de assistência, garantindo a comunicação multidisciplinar eficaz ( 6 ) .
Para descrever a aplicabilidade das escalas de avaliação de risco
em diferentes populações, o objetivo deste estudo foi avaliar a precisão das
escalas de avaliação de risco de Braden e Waterlow com pacientes internados em
estado crítico.
Este estudo de coorte prospectivo foi realizado com 55 pacientes
internados, admitidos entre março e junho de 2013, em unidades de terapia
intensiva (Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica Intermediário e Centro de
Terapia Intensiva) do Hospital Cassiano Antonio Moraes University (HUCAM), que trata
pacientes clínicos e cirúrgicos gerais . Foram
utilizados os seguintes critérios de inclusão: ser maior de 18 anos de idade ou
mais; não ter úlcera de pressão
na admissão, e os critérios de exclusão foram, para não ter sofrido exames
laboratoriais e de ter tido menos de três avaliações consecutivas.
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição
(CAAE nº 07402912. 2,0000. 5071), os dados foram coletados diariamente pelo
pesquisador. Foram utilizadas as
técnicas de análise de documentos, bem como uma entrevista com o paciente e
membro da família / responsáveis (quando o paciente foi sedado ou tinham comprometimento cognitivo)
e avaliação da pele e úlceras quando presente. O instrumento utilizado foi um formulário composto de
quatro partes:
a primeira - coleta de dados
sociodemográficos;
a segunda - abrange dados clínicos gerais, dados
metabólicos e fatores relacionados à lesão;
a terceira - constitui a
avaliação clínica de risco para desenvolvimento de UP através das escalas de
Waterlow e Braden (na admissão e a cada 48 horas);
a quarta - contém dados para a
avaliação e classificação das úlceras de acordo com as orientações de prevenção
e tratamento do Nacional Úlcera por pressão Advisory Panel - NPUAP ( 6 ) .
Quando foi verificada a presença de úlceras de pressão, a
enfermeira do setor foi informado para que os procedimentos necessários
terapêuticas para o paciente poderia ser implementado. A avaliação dos pacientes e a
aplicação das escalas foram realizadas diariamente até a alta ou morte, no
entanto, para efeitos de análise utilizaram-se os três primeiros avaliações.
As variáveis analisadas relacionado com dados sociodemográficos foram:
sexo (masculino e feminino); idade
(mais ou menos de 60 anos);
cor da pele (branca ou não branca);
setor hospitalar (Unidade de Terapia Intensiva ─ UTI ou Intermediate Unit ─ IU);
estado civil (casado, solteiro, viúvo ou divorciado);
escolaridade (analfabetos, ensino fundamental, médio ou superior)
e situação de trabalho (ativo ou aposentado).
Os dados clínicos gerais foram:
tempo de internação (menos de 10 dias ou mais do que / igual a 10 dias);
tipo de internação (clínica ou cirúrgica);
diagnóstico clínico (gastrointestinal, cardiorrespiratória,
urodinâmica, reumatológica / hematológica ou neuroinfectious);
presença ou ausência de diabetes mellitus, fumar ou insuficiência
cardíaca congestiva (CHF);
uso ou não de ventilação mecânica, norepinefrina, ou sedação. Fatores relacionados à úlcera, ou
seja, as categorias (I, II, III, IV, SDTI e não classificados), número de
úlceras, e locais (sacral, trocantérica, calcâneo, maléolo, occipital e cotovelo)
foram descritos.
Na utilização das escalas, o risco foi atribuído de acordo com a
estratificação determinado pela escala.
Nos pacientes escala de
Waterlow pode ser estratificada em três grupos, de acordo com a pontuação:
em situação de risco (10
a 14 pontos);
alto risco (15 a
19 pontos);
muito alto risco de desenvolvimento de úlceras (≥20 pontos) ( 10 ).
Na escala de Braden a pontuação total corresponde aos grupos:
> 16 pontos, sem risco;
<11 pontos, alto risco ( 12 ) .
O processo de análise dos dados do estudo foi dividido em duas
fases. Na primeira fase, o
cálculo incidência de PU foi realizada; no
segundo a avaliação foi realizada e da precisão das escalas de Braden e
Waterlow foi calculada utilizando o pacote estatístico STATA versão 11. 0
(Stata Corp, College Station, TX, EUA, 2001). Que
busca a padronização das avaliações, foram utilizados os escores obtidos com a
aplicação das escalas nas três primeiras avaliações, ou seja, 24, 48 e 72 horas
após a admissão. Estas avaliações
pouco depois da internação dos pacientes em cuidados intensivos são críticos,
como, em muitos casos, não é uma indicação de restrição ao leito, uso de drogas
vasoativas, ventilação mecânica e sedação.
As variáveis foram apresentadas como freqüências e percentuais absolutos, bem
como medidas de tendência central. A
avaliação da precisão das escalas foi realizada através dos cálculos das
propriedades de teste de diagnóstico, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo, valor preditivo negativo, razão de verossimilhança para um teste
positivo e razão de verossimilhança para um teste negativo.
Um total de 87 pacientes foram internados nas unidades durante o
período de estudo; destes quatro
foram excluídos por já ter úlceras no momento da coleta de dados, 6 por não ter
realizado exames laboratoriais, e 22 por não ter o mínimo de 3 avaliações
consecutivas. Assim, o estudo
incluiu 55 pacientes, dos quais 17 desenvolveram úlceras de pressão, o que corresponde
a uma incidência de 30,9% (IC 95% 18,3-43,5) ( Figura 1).
Dos pacientes incluídos no estudo, 28 (51%) eram do sexo
masculino, 38 (69%) de cor da pele branca, 33 (60%) casados, 35 (64%) com
ensino fundamental, e 44 (80%) admitiu a a Unidade de Terapia Intensiva. A idade variou de 19 a 85 anos, com média de
59,4 anos.
Em relação às variáveis clínicas, o tempo de internação variou de 5 a 110 dias, com uma média de
16,6 dias, 30 (54%) pacientes permaneceram internados por menos de 10 dias, 38
(69%) foram internados por motivos cirúrgicos, 33 ( 60%) com diagnóstico
clínico de causas gastrointestinais, seguidos por 11 (20%) com causas
cardiorrespiratórias. A maioria
não apresentava co-morbidades, tal como a diabetes mellitus, fumar, e
insuficiência cardíaca congestiva, 43 (78%), 37 (67%) e 50 (91%),
respectivamente. A maioria dos
pacientes também não utilizar ventilação mecânica, a norepinefrina ou a
sedação, 34 (62%), 43 (78%) e 45 (82%), respectivamente.
Detecção de UP foi encontrado a partir do 1 st para o 19 º dia de internação, com um tempo médio
de 4,47 dias para o aparecimento. Um
total de 32 úlceras foram identificados, 23 (72%) da classe I, 15 (47%) na
região do sacro, variando de 1 a
4 úlceras por paciente; 9 (53%)
dos pacientes desenvolveram pelo menos uma úlcera, com uma média de 1,88 UP por
paciente.
Quanto ao uso de escalas de avaliação de risco, verificou-se que,
de acordo com a Escala de Waterlow,
os pacientes obtiveram uma pontuação média de 15,49 pontos para a pontuação
total, variando de 6 a
26 pontos.Os valores médios no primeiro, segundo e terceiro avaliações foram
16,6, 16,2 e 13,6 pontos, respectivamente, com os pacientes classificados como
de alto risco de acordo com esta escala.
A pontuação média obtida para a Escala de Braden foi de 12,8 pontos para o escore total, variando
de 6 a 22
pontos. Os escores médios nas
três primeiras avaliações foram 12,4, 12,8 e 13,6 pontos, respectivamente. Portanto,
a maioria dos doentes foram classificados como tendo um risco moderado para o
desenvolvimento de pus.
Os dados na Tabelas
1 e 2 apresentam os resultados dos testes de
diagnóstico para as escalas de avaliação de risco aplicadas.
Na primeira avaliação da escala de Waterlow, os testes detectou
que a pontuação de 16 apresentou o melhor equilíbrio entre sensibilidade (71%)
e especificidade (47%). Na
segunda avaliação, a pontuação foi de 15 (sensibilidade de 71% e especificidade
de 42%), e na terceira avaliação, a pontuação foi de 14 (88% de sensibilidade e
especificidade de 50%).
Considerando-se que a curva ROC é uma representação gráfica dos
valores verdadeiros positivos (sensibilidade) na ordenada e os valores falsos
positivos (especificidade) sobre a abcissa como uma função de cada ponto de
corte, a avaliação da curva da escala de Waterlow mostrou que era melhor para
prever pacientes com risco de úlceras de pressão ( Figura 2 ).
Figura 2 - Curvas ROC para as notas de corte da escala de Waterlow com
pacientes graves, de acordo com a avaliação. Vitória, ES, Brasil, 2013
Ao analisar a escala de
Braden, na primeira avaliação, os testes detectaram a pontuação 12 como
tendo o melhor equilíbrio entre sensibilidade (41%) e especificidade (21%). Na segunda avaliação, a pontuação de
12 permaneceu com 53% de sensibilidade e 39% de especificidade, e na terceira
avaliação, a pontuação de 11 mostrou um melhor equilíbrio entre sensibilidade
(41%) e especificidade (18%).
Para a escala de Braden, a avaliação da curva ROC ( Figura
3 ) mostrou que não
apresentam uma boa previsão de risco de as úlceras de pressão paciente em
desenvolvimento.
Figura 3 - Curvas ROC para as notas de corte da escala de Braden com
pacientes graves, de acordo com a avaliação. Vitória, ES, Brasil, 2013
Os resultados demonstram uma elevada incidência de úlceras de
pressão, de acordo com publicações nacionais, que também mostram uma incidência
elevada, especialmente em pacientes criticamente enfermos.
Taxas mais baixas são, no entanto, apresentou em estudos
internacionais, destacando a importância da prevenção e monitoramento de essa
lesão ( 4 - 5 ) .
Acredita-se que o impacto destas medidas é a razão para as
percentagens internacionais sendo muito menor do que os apresentados na
literatura nacional ( 15 ) .
Os resultados também mostraram um predomínio de pacientes
cirúrgicos, com desordens devidas a causas gastrointestinais, com alguns dias
internado na UTI e com um tempo médio de aproximadamente quatro dias para o
aparecimento de UP, reafirmando assim a importância da prevenção e monitorização
periódica do paciente de admissão e, ainda mais importante, a avaliação
sistemática pelo enfermeiro dos fatores de risco em cada paciente.
A ocorrência de UP em pacientes no pós-operatório é apresentado em
outro estudo, em que as variáveis relacionadas aos pacientes
cirúrgicos, tais como o comprimento da anestesia e extensão da cirurgia, foram
preditivos para o desenvolvimento de UP ( 16 ) .
Em relação à avaliação de risco, as escalas são usadas para
orientar a prática, com vários modelos existentes, que analisam os itens
marcados para obter pontuação que dirigem a implementação de medidas
preventivas apropriadas para o nível de risco individual, no entanto, as
escalas não fazer incluem alguns dos factores de risco comuns para paciente
criticamente doente, factores que não são controláveis e, portanto, não totalmente
evitada ( 17 ) . Deve
notar-se que as condições clínicas e metabólicas de pacientes criticamente
doentes são muitas vezes gravemente comprometida, o que aumenta o
desenvolvimento de pus.
Estudos que analisaram separadamente as escalas de Braden e Waterlow, também com pacientes graves,
observados diferentes sensibilidades e especificidades entre eles ( 10 , 12 , 18 - 19 ) . Neste
estudo, ambas as escalas apresentaram sensibilidades superiores e inferiores
especificidades. A escala de
Braden apresentou boa sensibilidade, no entanto, a especificidade foi menor, o
que caracteriza um bom instrumento de triagem; a escala de Waterlow apresentou um
melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade, mostrando ser um
instrumento melhor para a predição de risco nessa clientela. As notas de corte foram inferiores aos
apresentados em estudos anteriores para a escala
de Braden (12,18-19) e semelhante para a escala de Waterlow ( 10 ) , percebida através de fatores que
essa escala avalia, como a duração da cirurgia, tipo de pele e idade .
Os estudos foram encontrados na literatura (20-21) , que identificou problemas no poder
preditivo de escalas de avaliação de risco e afirmou a importância, ou melhor,
a relevância do conhecimento e da experiência clínica do enfermeiro ( 20 ) .
Na prática clínica, estes instrumentos são válidos para destacar
os aspectos vulneráveis, para reforçar a necessidade de avaliação contínua e
para estimular a prevenção, no entanto, esses instrumentos devem ser testados
nas populações em que eles serão utilizados e devem ser aplicáveis ao cenário de desempenho ( 5 ) .
A determinação da presença de risco em pacientes críticos é
extremamente desafiador para os enfermeiros porque, em muitas situações, os
fatores, como idade, comorbidades e condições clínicas, entre outros, não são
modificáveis. Uma ausência de
estudos que abordam os problemas relacionados a fatores extrínsecos ainda podem
ser observados, considerando que a utilização de indicadores de qualidade
revelada pelo uso de escalas não impede o uso de boas práticas de enfermagem, a
respeito do cuidado especial com a mudança de decúbito, com a pele, com o
ângulo do paciente na cama, como o paciente é manobrado, com a mudança
sistemática da fralda do paciente, especialmente aqueles que requerem mais do
que cinco mudanças de fralda em 24 horas, com a utilização de almofadas, isto
é, a utilização da terapêutica com ênfase ações preventivas ( 6 ) . Assim,
o uso de escalas, mesmo que eles não têm sido mostrados para ser bons
preditores de risco, pode suportar o profissional na documentação de elementos
que favorecem o desenvolvimento de pus.
Este estudo apresentou algumas limitações:
- Em primeiro lugar, o
encerramento temporário do departamento de emergência da instituição durante o
período de coleta de dados levou a um pequeno tamanho da amostra, o que pode
ter afetado a identificação de possíveis fatores de risco;
- Em segundo lugar, o
uso de um único local de estudo não permite a generalização do
results.Conversely, deve-se considerar que a recolha de dados que está sendo
realizado por uma enfermeira treinada, com experiência na questão era um ponto
forte do estudo.
A importância do estudo para a instituição também deve ser
observado, como esta hospital universitário aborda o assunto de forma
precursora, um fato feito mais relevante dado o atual momento de mudança no
processo de gestão de cuidados e serviços de ocorrendo.
O estudo descobriu que a incidência de úlceras de pressão na
população estudada foi alta.
Em relação ao desempenho de ambas as escalas de Braden e Waterlow, apresentaram alta sensibilidade e
baixa especificidade nas três avaliações. As
pontuações cortadas encontrados na primeira, segunda e terceira avaliação foram
de 12, 12 e 11 para a escala de Braden,
e 16, 15 e 14 para a escala de Waterlow.
As escalas apresentaram desempenho diferente nesta amostra, com
ele sendo encontrado que a escala de
Waterlow foi capaz de demonstrar melhor valor preditivo. Assim, na prática clínica do hospital
onde o estudo foi desenvolvido, o uso dessa escala é sugerido como um protocolo
de avaliação de risco para a identificação de pacientes com risco e a
implementação imediata de medidas de prevenção.
É também digno de nota que a escala de Braden mostrou ser um bom
método de triagem; no entanto,
este estudo pode ser prorrogado, a fim de verificar a escala com uma melhor
previsão e aceitação na prática clínica entre os profissionais enfermeiros da
instituição.
Portanto, sugere-se que mais, bem desenhado, estudos sejam
realizados com estes instrumentos, utilizando amostras maiores e outros tipos
de pacientes, contribuindo assim para a correta determinação do risco para UP e
uma melhor prevenção.
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1 Papel extraído da dissertação de
mestrado "Avaliação de Risco e de Fatores preditores parágrafo
Desenvolvimento de úlcera por pressão em Pacientes Críticos", apresentada
ao Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Espírito Santo,
Vitória, ES, Brasil.
Recebido: 19 de junho, de 2014; Aceito:
November25, de 2014
Autor correspondente: Andressa Tomazini Borghardt Universidade Federal do Espírito
Santo. Departamento de Enfermagem
Av. Marechal Campos, 1468 Bairro:
Maruípe CEP: 29040-090, Vitória, ES, Brasil E-mail:andressatomazini@yahoo.com.br
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto / Universidade de
São Paulo
Av. Bandeirantes,
3900
14.040-902 Ribeirão Preto SP Brasil
Tel .: +55 (16) 3315-3451 / 3315-4407
14.040-902 Ribeirão Preto SP Brasil
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