IV - Acidentes por Himenópteros
1. Introdução
Pertencem à ordem Hymenoptera
os únicos insetos que possuem
ferrões verdadeiros, existindo três famílias de importância médica: Apidae (abelhas
e mamangavas), Vespidae (vespa amarela, vespão e marimbondo ou caba) e Formicidae (formigas).
2. Epidemiologia
A incidência dos acidentes por himenópteros é
desconhecida, porém a hipersensibilidade provocada por picada de insetos tem
sido estimada, na literatura médica, em valores de 0,4% a 10% nas populações
estudadas. As reações alérgicas tendem a ocorrer preferencialmente em adultos e
nos indivíduos profissionalmente expostos. Os relatos de acidentes graves e de
mortes pela picada de abelhas africanizadas são conseqüência da maior
agressividade dessa espécie (ataques maciços) e não das diferenças de
composição de seu veneno.
3. Himenópteros de importância médica
A ordem Hymenoptera
se divide em duas subordens: Symphyta, onde
predominam as espécies fitófagas e os adultos apresentam abdome aderente ao
tórax, e Apocrita onde a maioria das espécies é entomófaga e os adultos apresentam
o abdome separado do tórax por uma forte constrição.
A subordem Apocrita
se divide em Terebrantia, que
possui ovipositor, e Aculeata com acúleo ou ferrão.
O número de espécies conhecidas de Aculeata é
de aproximadamente 50 mil, das quais 10 a 15 mil são formigas (superfamília Formicoidea),
10 mil de espécies de abelhas (superfamília Apoidea) e 20 a 25 mil de vespas (superfamílias Bethyloidea, Scalioidea, Pompiloidea, Sphecoidea
e Vespoidea).
Acidentes por abelhas
1. Características anatômicas do grupo
As abelhas e vespas apresentam o corpo dividido em
cabeça, tórax e abdome.
As vespas diferem das abelhas principalmente por
apresentarem o abdome mais afilado e entre o tórax e o abdome uma estrutura
relativamente alongada, chamada pedicelo e popularmente conhecida como
“cintura”. As abelhas possuem pêlos ramificados ou plumosos, principalmente na
região da cabeça e tórax, e os outros himenópteros possuem pêlos simples.
O ferrão dos Aculeata
apresenta-se dividido em duas
partes, sendo uma formada por uma estrutura muscular e quitinosa, responsável
pela introdução do ferrão e do veneno e outra parte glandular, que secreta e
armazena o veneno. A glândula de veneno dos Aculeata
pode apresentar muitas variações
mas geralmente é constituída por dois filamentos excretores, um reservatório de
veneno e um canal que liga o reservatório ao ferrão.
Quanto ao padrão de utilização do aparelho de ferroar,
os Aculeata podem ser divididos em dois grupos: espécies que
apresentam autotomia (auto-amputação) ou seja, quando
ferroam perdem o ferrão, e espécies que não apresentam autotomia.
As que possuem autotomia, geralmente injetam maior
quantidade de veneno e morrem após a ferroada pela perda do aparelho de ferroar
e parte das estruturas do abdome.
Nas espécies sem autotomia, o aparelho de ferroar pode
ser utilizado várias vezes.
1.1. Distribuição geográfica dos principais himenópteros de
importância médica no país
As abelhas de origem alemã (Apis mellifera mellifera) (fig. 49) foram introduzidas no Brasil em 1839.
Posteriormente, em 1870, foram trazidas as abelhas
italianas (Apis mellifera ligustica). Essas duas subespécies foram levadas principalmente
ao sul do Brasil.
Já em 1956, foram introduzidas as abelhas africanas (Apis mellifera scutellata), identificadas anteriormente como Apis mellifera adansonii.
As abelhas africanas e seus híbridos com as abelhas
européias são responsáveis pela formação das chamadas abelhas africanizadas
que, hoje, dominam toda a América do Sul, a América Central e parte da América
do Norte.
O deslocamento destas abelhas foi mais rápido no
Nordeste do Brasil, aproximadamente 500 km/ano, onde o clima é tropical seco;
de 200 a 250 km/ano em clima úmido, tais como florestas tropicais da Bacia
Amazônica e Guianas, e, em direção ao Paraguai e Bolívia foi de aproximadamente
150 km/ano e tornou-se zero após os paralelos 33 e 34, entre as províncias de
Entre Rios, Santa Fé, Córdoba e São Luiz, na Argentina.
2. Ações do veneno
O veneno da A.
mellifera é uma mistura complexa de
substâncias químicas com atividades tóxicas como: enzimas
hialuronidases e fosfolipases, peptídeos ativos como
melitina e a apamina, aminas como histamina e serotonina entre outras. A fosfolipase
A2, o principal alérgeno, e a melitina representam aproximadamente 75% dos
constituintes químicos do veneno. São agentes bloqueadores neuromusculares.
Podendo provocar paralisia respiratória, possuem poderosa ação destrutiva sobre
membranas biológicas, como por exemplo sobre as hemácias, produzindo hemólise.
A apamina representa cerca de 2% do veneno total e se comporta como neurotoxina
de ação motora. O cardiopeptídeo, não tóxico, tem ação semelhante às drogas ß
adrenérgicas e demonstra propriedades antiarrítmicas.
O peptídeo MCD, fator degranulador de mastócitos, é um
dos responsáveis pela liberação de histamina e serotonina no organismo dos
animais picados.
3. Quadro clínico
As reações desencadeadas pela picada de abelhas são
variáveis de acordo com o local e o número de ferroadas, as características e o
passado alérgico do indivíduo atingido.
As manifestações clínicas podem ser: alérgicas (mesmo
com uma só picada) e tóxicas (múltiplas picadas).
3.1. Manifestações
3.1.1. Locais
Habitualmente, após uma ferroada, há dor aguda local,
que tende a desaparecer espontaneamente em poucos minutos,
deixando vermelhidão, prurido e edema por várias horas
ou dias (fig. 50). A intensidade desta reação inicial causada por uma ou múltiplas
picadas deve alertar para um possível estado de sensibilidade e exacerbação de
resposta às picadas subseqüentes.
3.1.2. Regionais
São de início lento. Além do eritema e prurido, o edema
flogístico evolui para enduração local que aumenta de tamanho nas primeiras
24-48 horas, diminuindo gradativamente nos dias subseqüentes. Podem ser tão
exuberantes a ponto de limitarem a mobilidade do membro. Menos de 10% dos
indivíduos que experimentaram grandes reações localizadas apresentarão a seguir
reações sistêmicas.
3.1.3. Sistêmicas
Apresentam-se como manifestações clássicas de
anafilaxia, com sintomas de início rápido, dois a três minutos após a picada.
Além das reações locais, podem estar presentes sintomas gerais como cefaléia,
vertigens e calafrios, agitação psicomotora, sensação de opressão torácica e
outros sintomas e sinais.
a) Tegumentares: prurido generalizado, eritema,
urticária e angioedema.
b) Respiratórias: rinite, edema de laringe e árvore
respiratória, trazendo como conseqüência dispnéia, rouquidão, estridor e
respiração asmatiforme. Pode haver bronco-espasmo.
c) Digestivas: prurido no palato ou na faringe, edema
dos lábios, língua, úvula e epiglote, disfagia, náuseas, cólicas abdominais ou
pélvicas, vômitos e diarréia.
d) Cardiocirculatórias: a hipotensão é o sinal maior,
manifestando-se por tontura ou insuficiência postural até colapso vascular
total. Podem ocorrer palpitações e arritmias cardíacas e, quando há lesões
preexistentes (arteriosclerose),
infartos isquêmicos no coração ou cérebro.
3.1.4. Reações
alérgicas tardias
Há relatos de raros casos de reações alérgicas que
ocorrem vários dias após a(s) picada(s) e se manifestaram pela presença de
artralgias, febre e encefalite, quadro semelhante à doença do soro.
3.2. Manifestações tóxicas
Nos acidentes provocados por ataque múltiplo de abelhas
(enxames) desenvolve-se um quadro tóxico generalizado denominado de síndrome de envenenamento, por causa de quantidade de veneno inoculada (fig.
51). Além das manifestações já descritas, há dados indicativos de hemólise
intravascular e rabdomiólise. Alterações neurológicas como torpor e coma,
hipotensão arterial, oligúria/anúria e insuficiência renal aguda podem ocorrer.
4. Complicações
As reações de hipersensibilidade podem ser
desencadeadas por uma única picada e levar o acidentado à morte, em virtude de edema
de glote ou choque anafilático.
Na síndrome de envenenamento, descrita em pacientes que
geralmente sofreram mais de 500 picadas, distúrbios graves hidroeletrolíticos e
do equilíbrio ácido-básico, anemia aguda pela hemólise, depressão respiratória
e insuficiência renal aguda são as complicações mais freqüentemente relatadas.
5. Exames complementares
Não há exames específicos para o diagnóstico. Exame de
urina tipo I e hemograma completo podem ser os iniciais nos quadros sistêmicos.
A gravidade dos pacientes deverá orientar os exames complementares, como, por
exemplo, a
determinação dos níveis séricos de enzimas de origem
muscular, como a creatinoquinase total (CK), lactato desidrogenase (LDH),
aldolases e aminotransferases (ALT e AST) e as dosagens de hemoglobina,
haptoglobina sérica e bilirrubinas, nos pacientes com centenas de picadas, nos
quais a síndrome de envenenamento grave, apresenta manifestações clínicas sugestivas
de rabdomiólise e hemólise intravascular.
6. Tratamento
6.1. Remoção dos ferrões
Nos acidentes causados por enxame, a retirada dos
ferrões da pele deverá ser feita por raspagem com lâmina e não pelo pinçamento
de cada um deles, pois a compressão poderá espremer a glândula ligada ao ferrão
e inocular no
paciente o veneno ainda existente.
6.2. Dor
Quando necessária, a analgesia poderá ser feita pela
Dipirona, via parenteral - 1 (uma) ampola (500 mg) em adultos e até 10 mg/kg
peso - dose em crianças.
6.3. Reações alérgicas
O tratamento de escolha para as reações anafiláticas é
a administração subcutânea de solução aquosa de adrenalina
1:1000, iniciando-se com a dose de 0,5 ml, repetida
duas vezes em intervalos de 10 minutos para adultos, se necessário.
Nas crianças, usa-se inicialmente 0,01 ml/kg/dose,
podendo ser repetida duas a três vezes, com intervalos de 30 minutos, desde que
não haja aumento exagerado da freqüência cardíaca.
Os glicocorticóides e anti-histamínicos não controlam
as reações graves (urticária gigante, edema de glote, bronco espasmo e choque),
mas podem reduzir a duração e intensidade dessas manifestações. São indicados
rotineiramente para uso intravenoso (IV) o succinato sódico de hidrocortisona,
na dose de 500 mg a 1000 mg ou succinato sódico de metilprednisolona, na dose
de 50 mg, podendo ser repetidos a cada 12 horas, em adultos, e 4 mg/kg de peso
de hidrocortisona a cada seis horas nas crianças.
Para o alívio de reações alérgicas tegumentares,
indica-se uso tópico de corticóides e uso de anti-histamínicos como, por exemplo,
o maleato de dextroclorofeniramina, por via oral, nas seguintes doses: adultos
- 1 comprimido (6 mg) até 18 mg ao dia; em crianças de dois a seis anos - até 3
mg/dia; em crianças de seis a 12 anos - até 6 mg/dia.
Manifestações respiratórias asmatiformes, causadas por bronco-espasmo
podem ser controladas com oxigênio nasal,
inalações e broncodilatadores tipo β2 adrenérgico (fenoterol ou salbutamol) ou com o uso de
aminofilina por via IV, na dose de 3 a 5 mg/kg/dose, em intervalos de seis
horas, numa infusão entre 5 a 15 minutos.
6.4. Medidas gerais de suporte
Manutenção das condições do equilíbrio ácido-básico e
assistência respiratória, se necessário. Vigiar o balanço hidroeletrolítico e a
diurese, mantendo volume de 30 a 40 ml/hora no adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criança,
inclusive
usando diuréticos, quando preciso.
6.5. Complicações
Como o choque anafilático, a insuficiência respiratória
e a insuficiência renal aguda devem ser abordados de maneira rápida e vigorosa,
pois ainda não está disponível, para uso humano, o soro antiveneno de abelha,
não havendo maneira de neutralizar o veneno que foi inoculado e que se encontra
na circulação sangüínea.
Métodos dialíticos e de plasmoferese devem ser
instituidor em casos de Síndrome de Envenenamento.
Pacientes vítimas de enxames devem ser mantidos em
Unidades de Terapia Intensiva, em razão da alta mortalidade observada.
Acidentes por vespas
As vespas são também conhecidas como marimbondos ou
cabas. Algumas famílias de vespídeos como Synoeca
cyanea (marimbondo-tatu) e de pompilídeos
como Pepsis fabricius (marimbondo-cavalo) são encontrados em todo o
território nacional.
A composição de seu veneno é pouco conhecida. Seus
principais alérgenos apresentam reações cruzadas com os das abelhas e também produzem fenômenos de hipersensibilidade.
Ao contrário das abelhas, não deixam o ferrão no local da picada. Os efeitos
locais e sistêmicos do veneno são semelhantes aos das abelhas, porém menos
intensos, e podem necessitar esquemas terapêuticos idênticos.
Acidentes por formigas
1. Introdução
Formigas são insetos sociais pertencentes à ordem Hymenoptera,
superfamília Formicoidea. Sua estrutura social é complexa, compreendendo
inúmeras operárias e guerreiras (formas não capazes de reprodução) e rainhas e
machos alados que determinarão o aparecimento de novas colônias. Algumas
espécies são portadoras de um aguilhão abdominal ligado a glândulas de veneno.
A picada pode ser muito dolorosa e pode provocar complicações tais como
anafilaxia, necrose e infecção secundária.
A subfamília Ponerinae
inclui a Paraponera clavata, a formiga tocandira, cabo-verde ou formiga vinte-e-quatrohoras
de cor negra, capaz de atingir 3
cm de comprimento e encontrada nas regiões Norte e Centro-Oeste. Sua picada é extremamente
dolorosa e pode provocar edema e eritema no local, ocasionalmente acompanhada
de fenômenos sistêmicos (calafrios, sudorese, taquicardia). As formigas de correição,
gênero Eciton (subfamília Dorilinae), ocorrem na selva amazônica, são carnívoras e se
locomovem em grande número, predando pequenos seres vivos. Sua picada é pouco
dolorosa.
De interesse médico são as formigas da subfamília Myrmicinae,
como as formigas-de-fogo ou lava-pés (gênero Solenopsis) e as formigas
saúvas (gênero Atta).
As formigas-de-fogo tornam-se agressivas e atacam em
grande número se o formigueiro for perturbado. A ferroada é extremamente dolorosa e uma formiga é capaz de
ferroar 10-12 vezes, fixando suas mandíbulas na pele e ferroando repetidamente
em torno desse eixo, o que leva a uma pequena lesão dupla no centro de várias
lesões pustulosas.
As espécies mais comuns são a Solenopsis invicta, a formiga lava-pés
vermelha, originária das regiões Centro-Oeste e Sudeste (particularmente o Pantanal
Mato-Grossense) e a Solenopsis richteri, a formiga lava-pés preta,
originária do Rio Grande do Sul, Argentina e Uruguai. A primeira é responsável
pelo quadro pustuloso clássico do acidente.
O formigueiro do gênero tem características próprias:
tem inúmeras aberturas e a grama próxima não é atacada, podendo haver folhas de
permeio à terra da colônia.
As saúvas, comuns em todo o Brasil, podem produzir
cortes na pele humana com as potentes mandíbulas.
2. Ações do veneno
O veneno da formiga lava-pés
(gênero Solenopsis)
é produzido em uma glândula conectada ao ferrão e cerca de 90% é constituído de alcalóides oleosos, onde a fração
mais importante é a Solenopsin A, de efeito citotóxico. Menos de 10% têm constituição protéica, com pouco efeito local
mas capaz de provocar reações alérgicas em determinados indivíduos. A morte
celular provocada pelo veneno promove diapedese de neutrófilos no ponto de
ferroada.
3. Quadro clínico
Imediatamente após a picada, forma-se uma pápula
urticariforme de 0,5 a 1,0 cm no local. A dor é importante, mas, com o passar das horas, esta cede e o local pode
se tornar pruriginoso. Cerca de 24 horas após, a pápula dá lugar a uma pústula
estéril, que é reabsorvida em sete a dez dias (fig. 52). Acidentes múltiplos
são comuns em crianças, alcoólatras e incapacitadas. Pode haver infecção
secundária das lesões, causada pelo rompimento da pústula pelo ato de coçar.
4. Complicações
Processos alérgicos em diferentes graus podem ocorrer,
sendo inclusive causa de óbito. O paciente atópico é mais sensível.
Infecção secundária é comum, podendo ocorrer abscessos,
celulites, erisipela.
5. Diagnóstico
O diagnóstico é basicamente clínico.
6. Tratamento
O tratamento do acidente por Solenopsis sp (lava-pés) deve
ser feito pelo uso imediato de compressas frias locais, seguido da aplicação de
corticóides tópicos.
A analgesia pode ser feita com paracetamol e há sempre
a indicação do uso de anti-histamínicos por via oral.
Acidentes maciços ou complicações alérgicas têm
indicação do uso de prednisona, 30 mg, por via oral, diminuindose 5 mg a cada
três dias, após a melhora das lesões. Anafilaxia ou reações respiratórias do
tipo asmático são emergências que devem ser tratadas prontamente (vide Acidente por abelhas). Acidentes por Paraponera
clavata (tocandira) podem ser tratados de forma semelhante.
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