TÍTULO II
FEBRE
AMARELA
CODAR
– HB.VFA/CODAR 23.102
1.
Caracterização
A febre amarela é uma
doença infecciosa viral, de curta duração e de gravidade variável, podendo, em
alguns casos, ser mortal.
Os casos mais benignos
apresentam um quadro clínico indefinido que, muitas vezes, permite suspeitar de
uma infecção viral inespecífica.
Os casos de mediana
gravidade podem ser confundidos com os de dengue.
Nos
quadros clássicos, a doença evolui em três fases:
1)
Na primeira fase - o vírus da febre amarela se multiplica nos tecidos linfáticos
e nos órgãos hematopoiéticos (formadores do sangue). Esta fase, chamada de fase
de multiplicação, é assintomática.
2)
Na segunda fase - os vírus invadem a corrente sanguínea, onde continua o
processo de multiplicação. Esta fase, chamada de viremia, se caracteriza por
iniciar com febre acompanhada de calafrios que, em poucas horas, atinge níveis
de 39 a 40 graus centígrados. A fase de viremia dura em média 3 (três) dias.
Nesta doença, a associação entre a febre elevada e o pulso lento e cheio (sinal
de Piaget) é muito típica.
Caracteristicamente,
a febre é acompanha de:
· dor de cabeça intensa (cefaléia), dores
musculares (mialgia), dores articulares (artralgia) e de dores localizadas ao
longo da coluna dorso-lombar (raquialgia);
· prostração intensa;
· sinais de congestão arterial ativa, como
rubor e vermelhidão das conjuntivas oculares;
· dores abdominais, que podem ser acompanhadas
por náuseas, vômitos e hemorragias precoces.
3) Na continuação - os
vírus se fixam nos tecidos, especialmente, nos rins, no fígado e no baço e
ocorre a fase toxêmica que, normalmente, aparece após um período enganador de
remissão e se caracteriza por apresentar febre, sintomas urinários, sintomas
hemorrágicos e sintomas hepáticos:
· a temperatura volta a subir, acompanhada de
congestão venosa, com o paciente apresentando as extremidades com uma coloração
arroxeada (cianose);
· os sintomas renais se exteriorizam pela
eliminação urinária de grandes quantidades de soroalbumina (albuminúria com
cilindrúria – presença de cilindros renais na urina), redução da quantidade de
urina eliminada (oligúria) e, nos casos extremos, diminuição ou supressão da
excreção urinária (anúria);
· As lesões hepáticas são exteriorizadas pelo
crescimento do fígado (hepatomegalia), pela coloração amarelada das conjuntivas
e da pele (icterícia) e pelo aumento da bilirrubina no sangue e das transaminases;
· As hemorragias acentuam-se e difundem-se,
podendo ocorrer no nariz (epistaxes), nas gengivas, no útero (metrorragias), no
aparelho urinário (hematúrias) no tubo digestivo (hemorragias
gastrointestinais), acompanhadas de vômitos escuros (hematêmese) e de fezes
líquidas e alcatroadas (melena).
Se o paciente sobreviver à
fase toxêmica, começa a convalescer após 8 (oito) dias de doença e demorará
algum tempo para se recuperar completamente, mantendo-se fraco e com cansaço
fácil (astênico), por alguns meses.
Os exames inespecíficos de
urina revelam albuminúria, cilindrúria e, algumas vezes, hematúria.
Os exames de sangue
revelam hemoconcentração, leucopenia (redução do número de glóbulos brancos),
redução do número das plaquetas e do aumento do tempo protrombina, elevação das
transaminases e da bilirrubina.
O diagnóstico específico é
caracterizado pela identificação do vírus, provas sorológicas específicas e por
biópsias hepáticas e deve ser confirmado em laboratório de referência.
É importante recordar que,
durante os surtos epidêmicos, além do quadro clássico acima descrito, ocorrem
numerosos casos semelhantes aos de dengue e quadros febris benignos semelhantes
aos das viroses inespecíficas.
Entre as populações
autóctones de zonas endêmicas, a letalidade pode ser inferior a 5%, podendo
atingir níveis superiores a 5% entre pessoas não autóctones (visitantes) e
durante os surtos epidêmicos que extravasam a região endêmica.
2.
Dados Epidemiológicos
a.
Agente Infeccioso
Da mesma forma que o dengue,
a febre amarela é uma arbovirose causada por um vírus do Grupo B – fagovírus –
de padrão flavovírus. A febre amarela é uma zoonose (doença de animais)
freqüente entre os macacos, sendo adquirida acidentalmente pelo homem, que é um
hospedeiro pouco importante no ciclo da doença.
b.
Reservatórios e Agentes Transmissores
Existem
duas formas de febre amarela que são diferenciadas apenas pelos mecanismos de
transmissão:
- febre amarela urbana;
- febre amarela silvestre
No caso da febre amarela
urbana, que já não ocorre no Brasil, mas que pode voltar a ocorrer, o
reservatório é o homem e o agente transmissor é o Aeges aegypti, que também
atua como transmissor do dengue.
No caso da febre amarela
silvestre, os reservatórios da doença são os macacos dos gêneros Alouatta
(guariba), Cebus (macaco-prego), Atelos (cuatá ou macaco-aranha) e Callinpheix
(mico), no caso específico do Brasil, onde não está totalmente afastada a
hipótese de que marsupiais (gambá) também sejam ocasionalmente contaminados. Os
mosquitos silvestres mais comumente infectados pelo vírus são dos gêneros Aedes
e Haemagogus (A. leucocelaenus, A.
spegazzini e H.
carricornii). Não ocorre transmissão de um homem ou de um macaco para outro,
mas a transmissão transovárica, entre os mosquitos silvestres, pode contribuir
para manter a infecção na área endêmica.
c.
Períodos de Incubação e de Transmissibilidade
No homem, o período de
incubação, que ocorre entre a picada infectante e os primeiros sinais e
sintomas da doença, varia entre 3 e 6 dias. O sangue do paciente torna-se
infectante para o mosquito desde o dia imediatamente anterior ao surgimento da
febre e se mantêm entre 3 e 5 dias. O mosquito torna-se infectante a partir de
8 a 12 dias, após picar um animal infectado e se mantém nesta condição durante
toda a sua vida.
d.
Suscetibilidade e Resistência
A doença confere imunidade
duradoura e não se conhece um único caso de segundo ataque. Nas zonas
endêmicas, são comuns as infecções benignas e inaparentes, que conferem
imunidade permanente.
Os lactantes, nascidos de
mulheres imunes, possuem imunidade passiva até os 6(seis) meses de idade.
Em casos de doença ou de
vacinação, os anticorpos aparecem no sangue, a partir da primeira semana.
e.
Distribuição
A febre amarela é uma
doença africana e americana e não ocorre na Ásia, na Oceania, nem nos países
africanos banhados pelo Oceano Indico e muito menos na Europa e na América do
Norte, acima do México.
Na África ainda ocorrem
surtos epidêmicos de febre amarela urbana em localidades contíguas às regiões
cobertas por florestas tropicais, onde a febre amarela é enzoótica, cabendo
registrar a de Gâmbia, ocorrida em 1979/80.
Neste continente, a área enzoótica
desenvolve-se na região florestada ao sul do Saara, abrangendo Angola, Gana,
Zâmbia, Uganda, Quênia, Etiópia, Somália, Sudão e República Democrática do
Congo.
Na América do Sul, a febre
amarela é enzoótica na região norte e na bacia Amazônica. Ocorrendo casos
esporádicos do México até a Argentina, com exceção de El Salvador, Uruguai e
Chile.
Os surtos de febre amarela urbana transmitida por Aedes aegypti foram
controlados, a partir de 1942, mas em 1954 ocorreu um pequeno surto em
Trinidade.
No Brasil, são
considerados dentro da área enzoótica os seguintes Estados: AC, AM, RO, RR, MT,
PA, AP, TO e GO. No ano de 2000, foram registrados casos autóctones de Febre
Amarela Silvestre, no Distrito Federal.
3.
Medidas de Controle
a.
Monitorização, Alerta e Alarme
A vigilância
epidemiológica acompanha a densidade de mosquistos Aedes aegypti em cidades e
localidades situadas próximas das florestas equatoriais, onde a febre amarela é
enzoótica. As áreas de matas ciliares densas e povoadas por macacos explicam a
propagação por áreas de cerrado e o aparecimento de casos no DF.
Qualquer caso suspeito de
febre amarela, em seres humanos, deve ser obrigatoriamente comunicado à
autoridade sanitária e investigado.
O encontro freqüente de
macacos mortos é indício de surto enzoótico, especialmente quando se comprova a
ocorrência de icterícia e de hemorragias. Nestes casos, o envio aos
laboratórios de referência de cortes de fígado destes primatas, fixados em
formol, permite a caracterização de lesões hepáticas típicas.
b.
Medidas Preventivas
A melhor maneira de
controlar a febre amarela silvestre, transmitida por mosquitos do gênero
Haemagogus e por espécies silvestres do gênero Aedes, é a imunização, que se
recomenda para todas as pessoas que moram ou viajam para zonas enzoóticas. A
vacina produzida no Brasil, com vírus viáveis da cepa 17D, cultivados em
embrião de galinha, é absolutamente eficaz.
Os anticorpos aparecem
após uma semana da vacinação e persistem por até 17 anos.
Recomenda-se a vacinação e
revacinação a cada 10 anos, a partir dos seis meses de vida.
Os riscos de disseminação
urbana são reduzidos por intermédio da eliminação do Aedes aegypti.
Infelizmente, está se observando uma falta de continuidade das campanhas de
combate a este mosquito, o que está comprometendo os programas de erradicação
desta espécie de mosquito doméstico.
c.
Medidas de Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente
A notificação do caso à
autoridade sanitária é obrigatória em todos os países do mundo.
Todos os contatos
familiares e vizinhos que ainda não foram imunizados são vacinados
imediatamente.
O inquérito epidemiológico buscando investigar os mecanismos de
transmissão do caso específico também é obrigatório.
Não existe tratamento
específico para a febre amarela, mas o tratamento sintomático, em unidades de tratamento
de pacientes de alto risco, deve ser tentado.
d.
Medidas de Combate em Caso de Surtos Epidêmicos
1)
Em caso de riscos de surtos de febre amarela urbana devem ser tomadas as
seguintes medidas:
· vacinação em massa de
toda a população que não tenha sido vacinada nos últimos 5(cinco) anos;
· imunização de todos os
macacos, nas cidades com jardins zoológicos;
· aspersão de todas as
casas da localidade com inseticidas eficientes;
· aplicação de larvicidas
em todas os criadouros e incremento de campanha de combate a pequenas coleções
de água que possam ser utilizadas como criadouros pelas fêmeas.
2)
Em caso de riscos de surtos de febre amarela silvestre:
· a vacinação contra febre
amarela deve ser rotineira e obrigatória, em áreas enzoóticas;
· os viajantes só poderão
penetrar nas áreas enzoóticas 10 dias após a vacinação;
· é importante que a
vigilância sanitária mantenha uma constante observação sobre os macacos
encontrados mortos e que amostras de tecidos hepáticos destes animais sejam
levadas para exame em laboratórios de referência.
3)
Medidas de Vigilância Sanitária:
As atividades de
vigilância sanitária nos aeroportos e nas faixas de fronteira de países onde a
febre amarela é enzoótica devem ser estendidas aos viajantes, aos mosquitos e a
primatas importados.
e)
Participação da Defesa Civil
A
Defesa Civil desempenha importante papel na:
· promoção de campanhas
educativas, a partir do envolvimento das COMDEC e NUDEC;
· mobilização de órgãos
setoriais e de voluntários para apoiar a ação dos agentes de saúde no combate
aos transmissores e nas atividades de vacinação em massa.
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