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17/11/2011

Acidente com acetileno e oxigênio ( conjunto oxi-corte )

Oficina de Vagões - Piraqueaçu.  

DESCRIÇÃO:

O colaborador Walace Oliveira dos Santos iniciou o acendimento do maçarico para executar a atividade  de desempeno de tranca do vagão FLD e este apagou-se. Aproximadamente 5 segundos depois, ouviu-se um estampido seguido de fogo aparentemente entre o regulador e o cilindro de acetileno, com chamas de aproximadamente 50 a 60 centímetros de altura. Neste momento o colaborador e seus companheiros afastaram-se do local. O cilindro de oxigênio que compunha o conjunto de oxi-corte recebeu um alto aquecimento localizado em sua parede externa oriunda das chamas, vindo a explodir a aproximadamente 6 minutos depois, sendo projetado contra a estrutura de um vagão  PQD que encontrava-se estacionado  nas proximidades do local do acidente.


FATOS CONSTATADOS:

1 – O fogo e a queima começou no manômetro do cilindro de acetileno ( conjunto oxicorte são da White Martins).

2 – O soldador estava acendendo o maçarico a aproximadamente 2 ou 3 metros.

3 – O cilindro de oxigênio é de fabricação nacional ( o mesmo não solta estilhaço ao explodir).

4 – Na mangueira próximo ao maçarico não existia sinais de resíduos deixados por passagem de fogo.

5 – A chama do acetileno aqueceu a parede do cilindro de oxigênio provocando enfraquecimento do material e aumento de pressão interna seguido de explosão.

6 – Os empregados ao perceber o fogo distanciaram-se aproximadamente 300 metros.

7 – Não existe PRO específico para a atividade de manuseio do conjunto oxi-corte.

8 – Não foi realizada APT nem check-list no equipamento.

9 – O conjunto de oxi-corte possuía válvula corta-fluxo no maçarico e corta-chamas no regulador.

10 - O conjunto estava em funcionamento desde às 07h00min.

11 – O teste hidrostático do cilindro de oxigênio  foi realizado em 2004.

12 – O conjunto oxicorte estava em bom estado de conservação.

13 – O conjunto oxicorte estava posicionado em um carrinho convencional.

14 – O maçariqueiro não tinha curso de segurança para a operação de oxicorte.

15 – O maçariqueiro tinha experiência de 1 ano na função.

16 – O fogo foi projetado do cilindro de acetileno para o cilindro de oxigênio.

17 – Existe PRO específico para as atividades no vagão.

18 – Os funcionários eram treinados nos PRO´s das atividades  no vagão.


CAUSAS:

1 – A chama foi localizada na parede do cilindro de oxigênio.

2 – Os colaboradores não tem treinamento de segurança para manusear conjunto oxi-corte.

3 – Não foi feita a APT para a atividade.

4 – Não existia anteparo de separação dos cilindros de acetileno/ oxigênio.

5 – Não existia PRO específico para a atividade de oxi-corte.

6 – Não existe check-list do conjunto oxi-corte com teste de estanqueidade na Gavag.

7 – Possível vazamento nas conexões de fixação do regulador no cilindro de acetileno e mangueiras.

8 – Possível reação isotérmica no interior do cilindro de acetileno.


PRINCIPAIS AÇÕES:

1 -  Garantir  instalação de chapa de aço de 3/16” entre cilindro de acetileno/oxigênio.
Prazo: 15/02/2006                    
Responsável: Eduardo Santana e Edmílson Guimarães.

2 -  Implantar a utilização do check-list do conjunto oxi-corte com teste de estanqueidade na gavag para todos os usuários.
Prazo: 15/02/2006                    
Responsável: Waltair Tiengo e Edmílson Guimarães.

3 - Solicitar da White Martins um treinamento de segurança para a utilização de conjunto oxi-corte.
Prazo: 03/02/2006                    
Responsável: Eduardo Santana.

4 -  Elaborar um PRO específico para a atividade de corte e oxi-corte.
Prazo: 15/02/2006                    
Responsável: Eduardo Santana e Edmílson Guimarães.

5 – Treinar todos os operadores no PRO específico de oxi-corte elaborado. 
Prazo: 24/02/2006                    
Responsável: Marcelo Moraes Neves e Edmílson Guimarães.

6 -  Garantir padronização/Instalação das válvulas corta-chamas nos maçaricos e reguladores em todas as unidades da Gavag.
Prazo: 30/03/2006                    
Responsável: Eduardo Santana e Edmílson Araújo Guimarães.

7 -  Obter laudo pericial da White Martins do cilindro de acetileno.   Prazo: 20/02/2006                    
Responsável: Júlio César de Faria

8 -  Divulgar o acidente em DSS na Gavag e demais gerências via correio eletrônico  com seu respectivo plano de ação.
Prazo: 10/02/2006                    
Responsável: Eduardo Santana e Edimílson Guimarães.

9 -  Revisar o RG 0001 DECG conforme PRO 0001 DECG.       Prazo: 15/02/2006                    
Responsável: Marcelo Moraes Neves


COMISSÃO DE ANÁLISE:

- Anderson Souza Pereira
Téc. Seg. do Trabalho  - Delta   

- Marcelo Moraes Neves
Supervisor - CVRD

- Edmílson Guimarães
Gerente do contrato  - Delta   

- Fabrício F. Fontes
Mecânico/Cipa – CVRD

- Thiers Rodrigues Batista
Engº de Segurança - Delta   

- Marcelo M. Sena
Téc. Seg. do Trabalho -  CVRD

- Josmar L. Fachinetti
Supervisor  - Delta   

- Wydmar A. de Oliveira
Téc. Seg. do Trabalho -  CVRD

- Walace Oliveira dos Santos
Soldador - Delta   

- Waltair Tiengo
Mecânico – CVRD

- Edgard dos Santos Adão
Mecânico - Delta  

- Júlio César de Faria           
Supervisor / CIPA  -  CVRD

- Lindomar Rubéns Thomazini
Gerente - White Martins  

- Eduardo Santana                
Gerente de Área   -  CVRD
                                                                                                        

Fotos de 1 à 12:

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“ Segurança é importante, mesmo onde você não está. Divulgue isto !!!!! ”


Bombeiroswaldo...

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